Pancreatită acută - REBEL EM - Blog de medicină de urgență

blog

Fundalul pancreatitei acute:

Definiție: Proces inflamator acut al pancreasului; un organ retroperitoneal cu funcție endocrină și exocrină.

Epidimiologie (Rosen’s 2018)

  • Incidența SUA: 5 - 40/100.000
  • Mortalitate: 4-7%
  • Progresia către boala severă: 10-15% din cazuri (mortalitatea în acest subgrup 20-50%)

35% din cazuri) Calculi biliari (

45% din cazuri)

  • Medicamente/toxine
  • Hipertrigliceridemie
  • Obstrucție non-biliară (adică stricturi, mase)
  • Trauma
  • Infecțios

    • Fiziopatologie:

    • Faza 1: inflamație locală
      • Rezultate din obstrucția canalelor pancreatice sau biliare sau toxicitate directă pentru celulele pancreatice
      • Inflamația are ca rezultat activarea enzimei pancreatice în pancreas și conducte
      • Activarea prematură a enzimei duce la autodigestie pancreatică
    • Faza 2
      • Digestia enzimatică duce la necroza pancreasului
      • Eroziunea în structurile vasculare poate apărea, de asemenea, ducând la hemoragie
    • Faza 3
      • Eliberarea mediatorilor inflamatori sistemici
      • sindrom de răspuns imun sistemic și disfuncție de organ multisistem (adică insuficiență renală acută, disfuncție cardiacă, SDRA, coagulare intravasculară diseminată)

    Prezentare:

    • Istorie + Simptome
      • Durere abdominală
        • De obicei epigastric, dar poate fi RUQ sau LUQ
        • Va deveni mai difuz pe măsură ce inflamația progresează
        • Debutul rapid al durerii în câteva ore
        • Durerea este constantă, adesea severă și poate iradia spre spate
      • Greață și vărsături
      • Pacienții au adesea antecedente de episoade similare anterioare
    • Semne
      • Anomalii ale semnelor vitale dependente de stadiul bolii
        • La început poate fi normal sau cu tahicardie ușoară ca răspuns la durere
        • Mai târziu în boală, se pot dezvolta hipotensiune arterială, tahicardie și șoc franc
      • Febra de grad scăzut frecventă
      • Sensibilitate epigastrică cu sau fără semne peritoneale
      • Icter: indică obstrucția căilor biliare comune ca etiologie
      • Pancreatita hemoragică
        • Complicație rară
        • Echimoză/decolorare în jurul ombilicului (semnul Cullen)
        • Echimoză/decolorare a flancului (semnelor) (semnul lui Gray Turner)

    Diagnostic diferentiat:

    • Patologie abdominală
      • Vâsc perforat
      • Ulcer peptic
      • Colică biliară
      • Colecistita
      • Colangita
      • Ocluzie intestinală
      • Anevrismul aortic abdominal
      • Sarcina extrauterina
    • Patologie cardiopulmonară
      • Infarct miocardic acut
      • SDRA
      • Pericardită

    Criteriile lui Ranson (ale lui Rosen)

    Diagnostic:

    • Criterii de diagnostic de bază (trebuie să aibă cel puțin 2 din 3)
      • Semne/simptome în concordanță cu pancreatita
      • Creșterea lipazei:> 3X interval de referință normal (valoarea depinde de laborator)
      • Imagistica (CT) în concordanță cu pancreatita
    • Teste de laborator de diagnosticare
      • Amilaza
        • Enzimă produsă de pancreas, glande salivare, mușchi, intestine și alte organe
        • Marker nespecific al pancreatitei, care poate fi crescut ca urmare a diferitelor procese ale bolii (Matsull 2006)
      • Lipaza
        • Enzimă mai specifică pancreasului decât amilaza
        • Specificitate: 80-99% în funcție de locul în care a fost setat limita (Matsull 2006)
        • Falsele negative pot apărea la începutul bolii (nivelurile cresc în 4-8 ore de la debutul inflamației)
        • Gradul de creștere nu este un marker al severității bolii
      • Nivelul trigliceridelor
        • Ar trebui obținut în absența calculilor biliari sau a alcoolului ca etiologie probabilă
        • Un nivel> 1000 mg/dl sugerează că hipertrigliceridemia poate fi cauza (Tenner 2013)
    • Criteriile lui Ranson
      • Ajută la determinarea riscului de mortalitate prin pancreatită
      • Scor mai mare = risc mai mare de mortalitate
      • Laboratoare necesare: CBC, BMP, Panel hepatic, LDH
    • Scor BISAP (Wu 2008, Papachristou 2010)
      • Scorul clinic utilizat pentru a prezice mortalitatea prin pancreatită
      • Necesită mai puține teste decât criteriile Ranson, dar funcționează la fel de bine
    • Imagistica
      • Radiografii simple
        • Numeroase descoperiri nespecifice
        • CXR poate prezenta efuziuni pleurale, atelectazie sau ARDS
        • AXR poate prezenta un ileus, calculi biliari, zone calcificate ale pancreasului
      • Ecografie
        • Modalitate imagistică suboptimă pentru diagnosticarea pancreatitei, dar utilă pentru stabilirea prezenței sau absenței unei cauze biliare
        • SUA superioară CT pentru găsirea calculilor biliari și a dilatației comune a căilor biliare (Harvey 1999, Reitz 2011)
        • Obțineți SUA cât mai curând posibil
          • Un studiu a constatat că SUA a schimbat managementul în 55% (6/11) cazuri (Harvey 1999)
          • Convertește o boală administrată medical în una gestionată chirurgical/intervențional