Pancreaticoduodenectomie la pacienții cu antecedente de Roux-en Y Bypass gastric Insight Surgery
Mehrdad Nikfarjam 1,2, Kevin F Staveley-O'Carroll 2, Eric T Kimchi 2, Jeffrey M Hardacre 1
1 Departamentul de Chirurgie, Spitale Universitare, Case Medical Center. Cleveland, OH, SUA
2 Penn State Milton S Hershey Medical Center, Penn State College of Medicine. Hershey, PA, SUA
* Autor corespondent: Jeffrey Hardacre
Spitale universitare, Case Medical Center, 11100 Euclid Avenue,
Cleveland, OH, 44106, SUA
Telefon: +1-216.844.7047
Fax: +1-216.844.2888
E-mail: [e-mail protejat]
Kevin F Staveley O'Carroll
Centrul Medical Milton S. Hershey Penn State, Departamentul
Oncologie chirurgicală, 500 University Drive, Hershey, PA 17033, SUA
Telefon: +1-717.531.5965
Fax: +1-717.531.3649
E-mail: [e-mail protejat]
Primit 2 decembrie 2008 - Admis 24 ianuarie 2009
Abstract
Context Operația de by-pass gastric Roux-en Y este cea mai frecventă operație pentru tratamentul obezității morbide. Abordarea rezecției pancreaticoduodenale la pacienții cu antecedente de by-pass gastric Roux-en Y nu este bine descrisă. Rapoarte de caz Rezecția pancreaticoduodenală a fost efectuată la doi pacienți cu stricturi ale căilor biliare distale, cu antecedente de by-pass gastric Roux-en Y. În ambele cazuri, stomacul rămas, canalul biliar distal, duodenul și pancreasul au fost excizate. Membrul biliopancreatic a fost împărțit aproape de ligamentul lui Treitz și adus în compartimentul supracolic într-o manieră retromesenterică și efectuate anastomoze pancreatice și biliare. Enteroenterostomia anterioară și anastomozele gastrojejunale au fost lăsate intacte. Ambii pacienți au avut o recuperare postoperatorie incompletă. Timpul mediu de funcționare a fost de 6,5 ore și pierderea medie de sânge estimată a fost de 525 ml. Au fost externate acasă în zilele 6 și 7 post-operator. Concluzii Rezecția pancreaticoduodenală poate fi efectuată cu succes după ocolirea gastrică Roux-en Y cu excizia în bloc a stomacului rămase, cu pancreasul și canalul biliar anastomozat la membrul biliopancreatic divizat.
Cuvinte cheie
Anastomoza, Roux-en-Y; Bypass gastric; Obezitatea; Pancreaticoduodenectomie
INTRODUCERE
Obezitatea morbidă este epidemia medicală a secolului 21, chirurgia fiind singura metodă dovedită de a obține o pierdere în greutate susținută [1]. Bypassul gastric laparoscopic Roux-en Y este procedura operatorie preferată în majoritatea cazurilor, cu raportări în creștere de beneficii semnificative pentru sănătate în urma intervenției chirurgicale [2, 3, 4]. Rapoarte recente demonstrează, de asemenea, o supraviețuire îmbunătățită pe termen lung după intervenția chirurgicală de bypass gastric Roux-en Y pentru tratamentul obezității morbide [5, 6].
Îmbunătățirile supraviețuirii generale în urma intervenției chirurgicale de bypass gastric Roux-en Y au însemnat că operațiile abdominale care nu sunt legate de obezitate vor fi din ce în ce mai întâlnite în practica chirurgicală, cu o nevoie mai mare de a aprecia anatomia de bypass gastric post Roux-en Y. Rezecția pancreaticoduodenală, în cadrul unui bypass gastric anterior Roux-en Y poate prezenta dificultăți majore în timpul fazelor de evaluare, rezecție și reconstrucție ale operației, dacă anatomia gastro-intestinală modificată nu este pe deplin apreciată. Abordarea rezecției pancreaticoduodenale la pacienții care au urmat o intervenție chirurgicală de bypass gastric Roux-en Y nu este bine descrisă. O abordare a rezecției pancreaticoduodenale la pacientul cu antecedente de bypass gastric Roux-en Y este descrisă la doi pacienți.
METODE
Pacienți
Doi pacienți cu stricturi ale căilor biliare distale cu antecedente de by-pass gastric Roux-en Y au avut o rezecție pancreaticoduodenală în perioada iulie 2007 până în august 2008. Detaliile pacientului sunt prezentate în tabelul 1.
Evaluarea preoperatorie
A fost efectuată o lucrare completă a pacienților pentru o posibilă afecțiune malignă periampulară. Aceasta a inclus tomografia computerizată (CT) a abdomenului pentru a evalua o leziune în masă, pentru a exclude boala metastatică și pentru a ajuta la evaluarea anatomiei de by-pass gastric Roux-en Y. Prezența calculilor vezicii biliare a fost determinată prin ultrasunete transabdominale. S-au întreprins nivelurile de antigen carcinoembrionar (CEA) și antigenul carbohidrat 19,9 (CA 19,9). Stentarea biliară transhepatică a fost efectuată în ambele cazuri pentru ameliorarea icterului și pentru efectuarea ulterioară a diagnosticului. S-au efectuat periajuri biliare. Accesul endoscopic la arborele biliar nu a fost încercat având în vedere istoria operației de by-pass gastric Roux-en Y. Ambii pacienți au avut stricturi ale căilor biliare distale în ceea ce privește malignitatea (figura 1).
figura 1. A. O strictură distală cu umăr (săgeată) observată pe colangiografia transhepatică percutanată, foarte sugestivă pentru malignitate. b. Strictură distală similară (săgeată) la un alt pacient după stenting transhepatic percutanat.
Tehnica chirurgicală
Pacienții au fost așezați în decubit dorsal pe masa de operație și s-au administrat antibiotice profilactice. Ciorapii cu compresie secvențială au fost utilizați pe tot parcursul cazului. S-a efectuat o laparotomie de linie mediană și a fost explorată cavitatea abdominală pentru semne de boală metastatică și determinarea anatomiei de by-pass gastric Roux-en Y. Rezectabilitatea tumorală locală a fost evaluată într-un mod standard.
O manevră extinsă Kocher a fost efectuată pentru a mobiliza complet duodenul cu un efort de a palpa un plan clar între orice tumoră și pulsația arterei mezenterice superioare. Sacul mai mic a fost introdus în planul embriologic dintre frunza anterioară a mezocolonului transvers și omentul gastrocolic. Vena gastoepiploică a fost împărțită pe măsură ce a intrat în vena mezenterică superioară. S-a identificat vena mezenterică superioară și s-a creat un tunel în planul anterior al acesteia și vena portă din spatele gâtului pancreasului. O colecistectomie retrogradă a fost efectuată dacă vezica biliară era prezentă. Apoi, s-a efectuat izolarea și retragerea căii biliare comune distale și ligarea arterei gastroduodenale. Vena portală a fost expusă și un tunel creat anterior acesteia și trasat la tunelul realizat anterior inferior. În acest canal a fost introdus un canal de scurgere Penrose.
Odată ce s-a determinat rezectabilitatea, anatomia de bypass gastric Roux-en Y a fost delimitată în continuare (Figura 2). A fost identificat un bypass gastric standard Roux-en Y, cu un membru Roux retrocolic care trecea în punga gastrică. Stomacul rămas a fost mobilizat în continuare prin divizarea vaselor gastrice scurte. A fost determinată discontinuitatea stomacului rămas din punga gastrică. Artera gastroepiploică dreaptă și stângă și cea gastrică stângă au fost împărțite. Omentul mai mare nu a fost păstrat. Jejunul proximal a fost împărțit la aproximativ 5 cm de ligamentul lui Treitz, iar vasele mezenterice au fost ligate aproape de peretele intestinal. Canalul biliar a fost împărțit în acest moment. Gâtul pancreatic a fost apoi transectat de-a lungul tunelului format anterior anterior venei porte. Branșele venelor portale care provin din uncinat au fost împărțite și ligate. Specimenul a fost apoi îndepărtat din câmpul operator. Secțiunea înghețată intraoperatorie a fost efectuată pe marginile de rezecție a pancreasului și a căilor biliare.