Osteopetroză, hipofosfatemie și fosfaturie la un tânăr O prezentare de caz și
1 Departamentul de Medicină, Școala de Medicină a Universității Emory, 101 Woodruff Circle NE, Atlanta, GA 30322, SUA
2 Divizia de Endocrinologie, Metabolism și Lipide, Departamentul de Medicină, Școala de Medicină și Atlanta VA Medical Center Emory University, Decatur, GA 30300, SUA
Abstract
Raportăm cazul unui bărbat afro-american în vârstă de 30 de ani cu osteopetroză și hipofosfatemie, prezentând malgii difuze. Evaluarea de laborator efectuată a evidențiat un nivel scăzut de fosfor în ser, cu irosire de fosfat urinar, concentrații scăzute de calciu și 25-hidroxivitamină D, precum și fosfatază alcalină crescută. Radiografiile craniului și pelvian au relevat o densitate osoasă ridicată, în concordanță cu masa osoasă mare găsită în rapoartele de densitate minerală osoasă. Analiza mutației genei PHEX a fost negativă. Pacientul a început să înlocuiască calciu și fosfor și sa îmbunătățit clinic. Această lucrare va analiza diferitele subtipuri de osteopetroză și evaluarea hipofosfatemiei.
1. Introducere
Acest manuscris va prezenta cazul unui bărbat afro-american în vârstă de 30 de ani, care a prezentat asistență medicală cu mialgii difuze și dureri osoase. Pacientul a fost mai întâi tratat simptomatic pentru durerea de șold care a devenit din ce în ce mai gravă și a fost asociată cu pierderea auzului și tulburări vizuale. El a fost trimis pentru evaluare ulterioară, când s-a constatat că are un diagnostic dublu de osteopetroză și hipofosfatemie. Acest articol se va concentra în principal pe evaluarea diagnosticului și diferențialul pentru fiecare afecțiune, precum și pe un potențial diagnostic unificator.
2. Prezentarea cazului
Istoricul familiei sale este semnificativ pentru un frate mai mic cu dureri osoase difuze și dureri de cap, precum și cu fosfor seric scăzut. Fratele său nu a mai avut alte antrenamente. El raportează un văr și un nepot cu înclinare a picioarelor și statură scurtă și un văr secund care suferă de dureri musculo-scheletice severe și statură scurtă. Niciun membru al familiei nu a fost evaluat pentru cauzele staturii lor scurte sau a durerii musculo-scheletice. Nici o femeie nu este afectată în familie și toate persoanele afectate sunt din partea maternă.
I s-a prescris inițial medicament de înlocuire a calciului și durere. De asemenea, a fost sfătuit să renunțe la armată. Pacientul nu a îmbunătățit acest tratament și a solicitat oa doua opinie de la un endocrinolog pediatru. Testele inițiale au fost repetate, inclusiv densitatea minerală osoasă, care a confirmat diagnosticul de densitate minerală osoasă ridicată. Testele suplimentare au evidențiat un nivel scăzut de fosfor în ser și un nivel scăzut de fosfor în urină 24 de ore. Reabsorbția sa tubulară maximă de fosfor per rata de filtrare glomerulară (TMP/GFR) a fost de 1,1 mg/dL (2,6-4,4 mg/dL). A început cu suplimente de calcitriol și fosfat de potasiu/fosfat de sodiu.
Pacientul a fost trimis la instituția noastră la aproximativ doi ani de la prezentarea inițială. O măsurare repetată a densității osoase de către DEXA a relevat o densitate osoasă mare în șoldul total (+2,31 T-scor) și în coloana vertebrală (L1 - L4) (+5,85 T-scor) (Figura 1). Radiografiile craniului său au fost remarcabile pentru un calvariu gros cu densitate normală și simetrică (Figura 2). Studiul scheletului și examenul coloanei lombare au fost în limite normale. Pacientul avea calciu seric normal (9,7 mg/dL), fosfor seric cu post redus (1,8 mg/dL) (2,4-4,5 mg/dL) și o colecție de urină de 24 de ore care a demonstrat irosirea fosfatului (2666,38 mg/24 ore) 800 –2000 mg/24 ore). 25-hidroxivitamina D a fost de 17 ng/mL (30-100 ng/mL). Concentrația sa de PTH a fost în limite normale la 46 pg/ml (15-65 pg/ml), iar nivelul fosfatazei alcaline a fost crescut la 139 UI/L (30-115 UI/L). Hipofosfatemia a fost investigată în continuare cu secvențierea ADN-ului, în căutarea unei posibile mutații genice PHEX. Douăzeci și două de segmente ale secvenței PHEX s-au dovedit a fi negative pentru o mutație PHEX semnificativă.
El a început să utilizeze calcitriol 0,25 mcg de două ori pe zi, fosfat de potasiu/fosfat de sodiu (250 mg fosfor) la fiecare 3 ore de până la 8 ori pe zi. I s-a administrat ergocalciferol 50.000 UI o dată pe săptămână pentru deficitul său de vitamină D, care i-a îmbunătățit serul 25 (OH) D la 27 ng/ml. El este menținut pe calcitriol 0,75 micrograme de două ori pe zi și fosfor 225 micrograme de 4 ori pe zi. Durerea sa este îmbunătățită și ia doar tramadol ocazional pentru dureri musculo-scheletice. De atunci se descurcă bine, suferind doar de dureri musculo-scheletice ocazionale, fără a interfera cu activitățile sale zilnice.
3. Discuție
3.1. Osteopetroza
Osteopetroza cuprinde un grup eterogen clinic și genetic de afecțiuni care împărtășesc semnul distinctiv al densității osoase crescute pe radiografii. Creșterea densității osoase poate fi o constatare normală atunci când este prezentă în tot scheletul la gimnaste și alți sportivi. Cu toate acestea, creșterea asimetrică a densității osoase sau a creșterii mult mai mari decât în mod normal este asociată de obicei cu o anumită patologie de bază. Densitatea osoasă crescută în osteopetroză rezultă din anomalii ale diferențierii sau funcției osteoclastelor [1].
Există mai multe tipuri distincte de osteopetroză, dintre care cele mai frecvente 2 sunt tipul autosomal dominant benign și tipul malign recesiv [1]. Osteopetroza produce eterogenitatea simptomelor, în funcție de mutația specifică care stă la baza fiecărei forme a bolii [1].
Tipul autosomal recesiv (ARO) se manifestă de obicei la copilărie, provocând anemie, leucopenie, hepatomegalie și eșecul prosperării, precum și simptome ale nervului cranian, uneori ducând la moarte timpurie [2]. O variantă a ARO apare secundar unui defect al enzimei anhidrazei carbonice II (CAII), cunoscut sub numele de „sindromul creierului de marmură” [3]. Are un curs mai blând, cu acidoză tubulară renală concomitentă (RTA) și calcificări cerebrale [3]. Alte manifestări clinice cuprind o frecvență crescută a fracturilor, statura scurtă, anomalii dentare, compresia nervului cranian și întârzierea dezvoltării [3]. Eșecul neuronal în osteopetroză, manifestat ca întârziere mentală și pierderea vizuală și auditivă, este cel mai probabil secundar compresiei nervoase prin îngustarea foraminei nervoase [4]. Pacienții cu ARO aveau de obicei o fosfatază alcalină osoasă ridicată (BALP) [2]. Acidoza tubulară a fost, de asemenea, descrisă secundar unei duble mutații genetice, una în gena ATP6i și cealaltă în gena ATPV1B1 care codifică subunitatea B1 specifică rinichiului H + -ATPazei vacuolare [5]. Evaluarea de laborator la pacientul nostru nu a relevat nicio dovadă a RTA. Nu a suferit de întârziere mintală, iar studiul său osos nu a dezvăluit fracturi.