Nutriție clinică 6
Caz
Domnișoară. C este o femeie de 40 de ani cu boala Crohn care implică ileonul terminal și care se plânge de crampe abdominale inferioare și diaree după ce a mâncat o masă normală. Durerea începe în decurs de 30 de minute de masă și este urmată de 3-4 scaune libere aproximativ 11/2-2 ore mai târziu. Aceste simptome, care au început acum aproximativ 2 ani, sunt asociate cu scăderea apetitului și pierderea în greutate. În ultimul an, a slăbit aproximativ 9 kg, inclusiv aproximativ 1 kg în ultimele 2 săptămâni. Greutatea ei actuală este de 52 kg și înălțimea ei, 1,62 m. În afară de pierderea în greutate, pacientul nu are semne de irosire clinică. Ea nu a luat medicamente care ar fi putut provoca unele dintre simptomele ei. Cum ați evalua-o și trata-o pe dna. Probleme nutriționale ale lui C.?
Boala Crohn este o inflamație cronică, segmentară, transmurală a tractului gastro-intestinal. Cel mai frecvent implică ileonul terminal și colonul. Incidența bolii Crohn a crescut constant din anii 1950 și este acum de aproximativ 6 la 100.000 de locuitori pe an în America de Nord. Chiar și atunci când boala lor este inactivă, pacienții cu boala Crohn suferă de o varietate de deficiențe nutriționale, inclusiv risipa de proteine și deficiențe de vitamine și minerale (tabelul 1) .1 Carotenul seric redus a fost descris la 90% dintre pacienții cu boală inactivă și zinc seric, seleniu, magneziu și vitamina C în 50% .1 Principala cauză a deficitului nutrițional la pacienții cu boala Crohn este anorexia, 2 care este probabil rezultatul nivelurilor ridicate de activitate a factorului de necroză tumorală-α și a altor citokine. Cu toate acestea, la majoritatea pacienților, o combinație de factori, inclusiv malabsorbție; ocluzie intestinală; pierderi excesive din intestin de lichide, electroliți, plasmă și sânge; și interacțiunile medicament-nutrienți se combină cu anorexia pentru a agrava malnutriția (Tabelul 2).
Acest articol descrie o abordare simplă a evaluării malnutriției la pacienții cu boala Crohn, apoi enumeră strategii utile pentru gestionarea acestor probleme.
Evaluarea nutrițională
De exemplu, o persoană cu o pierdere în greutate de 10% față de greutatea corporală obișnuită în ultimele 8 luni, dar care și-a recăpătat recent greutatea și are o stare funcțională bună și nu are pierderi de mușchi sau grăsime, ar intra în categoria SGA A. Cu toate acestea, dna. Starea lui C ar fi clasificată ca SGA B, deoarece are o exacerbare acută a bolii Crohn cu o scădere în greutate de 10% în ultimele 2 săptămâni, în timp ce ingerează în mare parte lichide pentru a evita disconfortul gastro-intestinal. Este ambulatorie, dar nu lucrează și are o ușoară pierdere a țesutului subcutanat (tampon de grăsime bucală redus și pliuri ale pielii libere peste brațe). În timp ce, dacă pacientul ar fi avut un aport alimentar minim timp de 3 luni, 15% pierderea în greutate și pierderea în greutate continuă, slăbiciune musculară și oboseală marcată, lipsit de țesut subcutanat și ar avea tâmple goale, pierderea mușchilor deltoizi și edem ușor de picat, starea ei ar fi clasificată ca SGA C. Mai multe detalii despre SGA și evaluarea malnutriției proteine-energetice sunt date într-o lucrare anterioară din această serie de L. John Hoffer.
Deficiențele de micronutrienți (vitamine și minerale) sunt foarte frecvente în boala Crohn și mai ales la pacienții din clasele SGA B și C. Aceste deficiențe necesită evaluare hematologică și biochimică (Tabelul 1).
Anemia este frecventă și, atunci când nu este cauzată de boli cronice, este cel mai adesea rezultatul deficitului de fier. Diagnosticul deficitului de fier poate fi o problemă. Microcitoza apare cu deficit de fier, dar se observă și în alte condiții, cum ar fi talasemia. Creșterea capacității de legare a fierului cu fier seric redus este un indice de deficiență. Cu toate acestea, pot apărea niveluri scăzute de fier în ser în cazul bolilor cronice. Nivelurile scăzute de feritină sunt diagnostice ale deficitului de fier, dar, deoarece feritina este un reactant de fază acută, atunci când inflamația este prezentă, iar concentrația serică scăzută normală de feritină nu exclude deficitul de fier. Poate fi necesar să se observe efectul unui proces de terapie cu fier sau să se evalueze fierul din măduva osoasă. Pacienții cu rezecție ileală necesită în mod obișnuit vitamina B12 parenterală, deoarece complexul de vitamina B12 - factor intrinsec este absorbit doar în ileonul terminal. Suplimentarea cu folat este, de asemenea, frecvent necesară, deoarece pacienții au un aport alimentar slab.