Meningita; Encefalită - Proiect EMCrit

Educație medicală online pentru îngrijirea critică a departamentului de urgență (DE), traume și resuscitare

2 ianuarie 2017 de Josh Farkas

CUPRINS

  • Context: meningită vs. encefalită
  • Când trebuie suspectată infecția SNC
  • Abordarea pacientului stupor/comat cu suspiciune de infecție SNC
    • Cocktail inițial cu antibiotice/steroizi empirici
    • Intubația
    • Scanare CT
    • Punctie lombara cu presiune de deschidere
    • Apără CPP
    • Evitarea febrei
    • Profilaxia convulsiilor
    • RMN/MRV
    • Drenajul LCR
  • Interpretarea LCR
  • Selecția antibioticelor
  • Algoritm
  • Podcast
  • Întrebări și discuții
  • Capcanele
  • PDF al acestui capitol (sau creați PDF personalizat)

fundal: meningită și encefalită

definiții
  • Meningita este inflamația spațiului subarahnoidian, fluidul scăldând creierul. Cele mai frecvente cauze sunt bacteriene sau virale.
  • Encefalită este inflamația țesutului cerebral în sine. Cele mai frecvente cauze sunt virale sau autoimune.
proiect
prezentări clinice și abordare
  • Descoperirile neurologice focale și convulsiile sunt mai caracteristice encefalitei, în timp ce iritația meningeală este mai sugestivă pentru meningită.
  • Dintre pacienții cu afecțiuni critice, meningita și encefalita sunt adesea indistincte. De exemplu, pacienții sunt adesea obținuți și, prin urmare, nu pot participa la un examen neurologic detaliat.
  • Abordarea inițială a tratamentului ar trebui să cuprindă posibilitățile ca pacientul să aibă fie meningită, fie encefalită. În cele din urmă, puncția lombară și RMN sunt adesea necesare pentru a rezolva acest lucru.

când se suspectează infecția SNC

1) pacienții care sunt internați în terapie intensivă din mediul ambulatoriu
  • Intensiviștii au un avantaj imens în ceea ce privește diagnosticarea meningitei/encefalitei, deoarece pacienții pe care îi vedem sunt toți bolnavi.
  • În general, infecția cu SNC trebuie luată în considerare atunci când sunt îndeplinite următoarele criterii:
    • 1) Dovezi ale infecției (de exemplu, febră/hipotermie, leucocitoză sau schimbare la stânga).
    • 2) Dovezi ale implicării neurologice (de exemplu, starea mentală modificată, cefalee severă, rigiditate nucală, fotofobie, semne neurologice focale).
    • 3) Niciun diagnostic bine stabilit pentru a explica # 1-2.
  • Când aveți dubii, în general este mai bine să greșiți în ceea ce privește puncția lombară (în special în rândul pacienților intubați care nu pot fi observați îndeaproape pentru deteriorare).
2) pacienți care au stat în spital pentru o vreme
  • Febra și starea mentală modificată sunt extrem de frecvente în rândul pacienților internați la spital.
  • Este neobișnuit ca un pacient internat cu o problemă fără legătură să dezvolte brusc meningită în timp ce se află în spital.
  • În general, un indiciu mai mic de suspiciune este adecvat pentru pacienții care au fost internați la spital de câteva zile, cu excepția cazului în care au un proces de boală care ar putea provoca meningită (de exemplu, endocardită bacteriană, bacteremie pneumococică, drenaj ventricular).

managementul pacientului stupor/comat cu suspiciune de infecție SNC

Calea de mai jos descrie modul de gestionare a unui pacient cu obtundare semnificativă și infecție SNC probabilă/definitivă.

măsură de precauție
  • Indicat până la excluderea meningitei meningococice.
steroizi empirici și antibiotice
  • Dacă suspectați serios meningita, inițiați terapia fără întârziere. Un regim cu trei medicamente este în general adecvat în acest scop (discutat mai jos).
  • 1) Dexametazona 10 mg IV (sau 60 mg metilprednisolon IV dacă asta este tot ce aveți). 1 Steroidul ar trebui administrat în mod ideal simultan/înainte de antibiotice, dar este recomandat în continuare până la patru ore după prima doză de antibiotic. 2
  • 2) Ceftriaxonă 2 grame IV (sau 2 grame de meropenem dacă pacientul are antecedente de anafilaxie la penicilină sau alergie la cefalosporină).
  • 3) Aciclovir 10 mg/kg IV.
  • În plus, luați în considerare doxiciclina 100 mg q12hr dacă este posibilă febră cu munte stâncoasă sau encefalită transmisă de căpușe.
intubație
  • Acești pacienți vor necesita în general scanare CT, puncție lombară și RMN - cel mai sigur mod de a realiza acest lucru este adesea intubația.
  • Pacienții pot avea ICP crescut, deci ar trebui să se acorde o atenție minuțioasă la:
    • Evitarea hipercapniei
    • Evitarea hipoxemiei
    • Evitarea hipotensiunii (în mod ideal, păstrați MAP> 75 mm; mai multe despre aceasta mai jos)
  • Cu toate acestea, abaterea excesivă de la practica obișnuită de intubație poate provoca, de asemenea, erori. Intubația rapidă de înaltă calitate a secvenței de către un operator experimentat, cu atenție la tensiunea arterială, este în general o abordare rezonabilă.
  • Imediat după intubare, titrați CO2 la sfârșitul mareului la 30 mm. Un ABG poate fi obținut 10-15 minute mai târziu, vizând normocapnia (pCO2 35-45 mm).
CT cap necontrastat
  • Scopul aici este de a exclude un diagnostic alternativ (de exemplu, hemoragia) și de a vă asigura că este sigur să efectuați o puncție lombară.
  • Există unele controverse cu privire la cerința de CT înainte de puncția lombară. Cu toate acestea, această secțiune se referă la pacienții obținuți, cărora li se recomandă să li se facă o scanare CT înainte de puncția lombară. 3
puncție lombară cu presiune de deschidere
  • Presiunea de deschidere este de fapt utilă în acest scenariu și ar trebui măsurată. În poziție culcat, presiunea de deschidere va fi egală cu presiunea intracraniană a pacientului (ICP). Aceasta poate fi convertită din cm apă în mm mercur folosind următoarea formulă:
    • ICP în mm = 0,7 (presiunea de deschidere în cm apă)
  • Pacienții obezi pot avea nevoie de puncție lombară ghidată cu ultrasunete (videoclipuri despre acest lucru sunt aici și aici).