Mecanisme și gestionarea rezistenței diuretice în insuficiența cardiacă congestivă Postuniversitar Medical

Conectați-vă folosind numele de utilizator și parola

Meniu principal

Conectați-vă folosind numele de utilizator și parola

Esti aici

  • Acasă
  • Arhiva
  • Volumul 79, Ediția 931
  • Mecanisme și gestionarea rezistenței diuretice în insuficiența cardiacă congestivă
  • Articol
    Text
  • Articol
    info
  • Citare
    Instrumente
  • Acțiune
  • Răspunsuri
  • Articol
    valori
  • Alerte
  1. L K M De Bruyne
  1. Corespondență cu: Dr. Lode De Bruyne, Departamentul de Cardiologie, Spitalul Universitar Gent, De Pintelaan 185, 9000 Gent, Belgia; lode_de_bruynehotmail.com

Abstract

Medicamentele diuretice sunt utilizate aproape universal la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă, cel mai frecvent diureticele puternice. În ciuda efectului lor nedovedit asupra supraviețuirii, eficacitatea lor incontestabilă în ameliorarea simptomelor congestive le face prima terapie de linie pentru majoritatea pacienților. În tratamentul stadiilor mai avansate ale insuficienței cardiace, diureticele pot să nu controleze retenția de sare și apă, în ciuda utilizării dozelor adecvate. Rezistența diuretică poate fi cauzată de scăderea funcției renale și concentrațiile de vârf reduse și întârziate ale diureticelor buclă în lichidul tubular, dar poate fi observată și în absența acestor anomalii farmacocinetice. Când efectul unui diuretic cu acțiune scurtă s-a epuizat, retenția de sare postdiuretică va avea loc în restul zilei. Tratamentul cronic cu o diuretică de buclă are ca rezultat hipertrofia compensatorie a celulelor epiteliale în aval de membrul ascendent gros și, în consecință, efectul său diuretic va fi tocit. Strategiile de depășire a rezistenței diuretice includ restricția aportului de sodiu, modificări ale dozei, modificări ale calendarului și terapie diuretică combinată.

diuretice

  • rezistență diuretică
  • insuficienta cardiaca
  • diuretice
  • CHF, insuficiență cardiacă congestivă
  • AINS, antiinflamatoare nesteroidiene

Statistici de pe Altmetric.com

Multe dintre caracteristicile clinice ale insuficienței cardiace congestive (CHF) rezultă din retenția de sodiu și lichide. Deși nu s-a demonstrat că diureticele îmbunătățesc supraviețuirea la pacienții cu ICC, ele îmbunătățesc simptomele congestiei foarte eficient. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că diureticele au făcut parte din terapia standard a CHF în toate studiile recente de supraviețuire a β-blocantelor, inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei și blocanților receptorilor angiotensinei II. 1

Doar diureticele de ansă sunt eficiente ca agenți unici în insuficiența cardiacă moderată până la severă. 2 Îndepărtarea lichidului excesiv se realizează de obicei printr-o combinație de restricție a sării și diuretice buclă, dar în unele cazuri edemul persistă în ciuda terapiei diuretice adecvate. Aceasta a fost denumită rezistență diuretică. Prevalența rezistenței diuretice în populația cu insuficiență cardiacă este necunoscută. Într-o analiză retrospectivă recentă a 1153 de pacienți cu 402 pacienți cu CHF avansate au avut rezistență diuretică (definită în acest studiu ca o cerință de furosemid (frusemid)> 80 mg sau bumetanid> 2 mg pe zi). Rezistența diuretică a fost asociată în mod independent cu mortalitatea totală, moartea subită și moartea prin eșecul pompei. 3

CAUZE DE REȚINERE A SODIULUI ÎN CAZUL INIMILOR CONGESTIVE

Baroreceptorii de pe partea arterială a circulației simt un volum sanguin arterial eficient. Acești receptori sunt localizați în arcada aortică, sinusul carotidian, ventriculul stâng și arteriolele renale aferente. Subumplerea arterială poate fi cauzată de scăderea debitului cardiac sau de vasodilatație arterială și are ca rezultat activarea mai multor mecanisme neurohumere care au ca scop restabilirea volumului arterial efectiv prin reținerea sodiului și a apei. 4, 5 Activarea sistemului renină-angiotensină are loc în insuficiența cardiacă moderată până la severă și după inițierea terapiei diuretice. Angiotensina II provoacă vasoconstricție atât a arteriolelor renale aferente, cât și a celei eferente și stimulează eliberarea aldosteronului din glanda suprarenală. Activitatea simpatică crescută este responsabilă pentru stimularea reabsorbției de sodiu în tubul proximal, vasoconstricția renală și activarea sistemului renină-angiotensină. Nivelurile crescute de hormon antidiuretic duc la creșterea reabsorbției apei în conducta colectoare, predispunându-se astfel la hiponatremia.

Majoritatea pacienților cu ICC au un anumit grad de insuficiență renală, datorată bolii renale intrinseci, un anumit grad de azotaemie prerenală sau o combinație a ambelor. Diureticele de buclă inhibă reabsorbția de sodiu, clorură și potasiu în membrele groase ascendente ale buclei Henle (fig 1). Locul lor de acțiune este suprafața luminară a celulelor epiteliale și, prin urmare, trebuie să ajungă în urină pentru a fi eficienți. Diureticele de buclă sunt ferm legate de proteinele serice; ajung în lumenul tubular predominant prin secreție activă și nu prin filtrare glomerulară sau difuzie pasivă. În insuficiența renală, secreția de furosemid și a altor diuretice de buclă este redusă datorită acumulării de anioni organici endogeni care concurează cu diuretice de buclă pentru siturile receptorilor transportorului de anioni organici. 2 Sunt necesare doze mai mari pentru a depăși această inhibiție competitivă și pentru a obține concentrații urinare terapeutice la pacienții cu insuficiență cardiacă cu insuficiență renală. Biodisponibilitatea diureticelor de ansă este nealterată în CHF, dar concentrațiile urinare de vârf sunt reduse și tind să apară mai târziu, rezultând un efect diuretic mai puțin puternic. 2 Acesta este un al doilea mecanism farmacocinetic care interferează cu o diureză satisfăcătoare.

Diagrama schematică a nefronului care demonstrează locul de acțiune al diureticelor.

Când se administrează un diuretic cu acțiune scurtă, cum ar fi furosemidul, acesta va avea ca rezultat natriureza, atâta timp cât concentrația sa în lichidul tubular este suficient de mare pentru a bloca cotransportorul Na +/K +/2Cl. Când concentrațiile urinare scad sub pragul diuretic aproximativ șase ore mai târziu, retenția compensatorie de sodiu are loc în restul zilei. Aceasta se numește retenție de sare postdiuretică. Dacă aportul de sodiu este ridicat, retenția de sare postdiuretică poate elimina complet efectul diureticului și nu se realizează un echilibru negativ de sodiu. Dacă aportul de sodiu este scăzut, retenția compensatorie de sodiu în faza postdiuretică este incompletă și există o pierdere netă de sodiu. 7

Administrarea cronică a diureticelor de ansă are ca rezultat un efect natriuretic diminuat („fenomenul de frânare”). Determinanții majori ai acestui fenomen de frânare sunt adaptările funcționale și structurale care apar în segmentele de nefron din aval. Studiile efectuate la șobolani au arătat că administrarea cronică a unui diuretic de buclă induce hipertrofie și hiperplazie în celulele epiteliale ale tubului distal contorsionat, ducând la o reabsorbție crescută a sodiului în acest segment, reducând astfel efectul natriuretic și schimbând curba doză-răspuns în jos și spre dreapta (fig 2). 8, 9 Datele indirecte obținute dintr-un studiu la om sunt în concordanță cu datele obținute de la șobolani, indicând faptul că aceste adaptări apar și la oameni. 10

Relația dintre rata de excreție renală a furosemidului sau concentrația diuretică urinară (valoarea log) și excreția de sodiu la subiecții normali (curba stângă) și la pacienții cu CHF (curba dreaptă).

MANAGEMENTUL REZISTENȚEI DIURETICE

(A) Excludeți neconformitatea

Atunci când se întâlnește rezistență la diuretice, nerespectarea oricărei restricții de sare (aportul de sodiu 7 Aportul de sodiu poate fi evaluat din măsurarea excreției de sare de 24 de ore în starea de echilibru. La subiecții care primesc deja terapie diuretică se suspectează nerespectarea dietei atunci când excreția zilnică de sare este ridicat (> 100 mmol/zi) fără pierderea în greutate concomitentă. Respectarea terapiei diuretice poate fi evaluată prin măsurarea cantității de diuretic în urină; aceasta poate oferi informații utile clinicianului într-un număr foarte limitat de cazuri.