Managementul actual al bolii renovasculare aterosclerotice - Ce am învățat de la ASTRAL
Prof. Philip A. Kalra
Departamentul de Medicină Renală, Spitalul Regal Salford
Stott Lane, Salford M6 8HD (Marea Britanie)
Tel. +44 161 206 0509, Fax +44 161 206 5342
Articole similare pentru „”
- Stare de nervozitate
Abstract
Cu o populație din ce în ce mai îmbătrânită și predispusă la aterosclerotici, întâlnirile clinice cu pacienții cu boală renovasculă ateromatoasă (ARVD) sunt banale. ARVD este frecvent asociat cu boli renale cronice (CKD) și hipertensiune arterială, dar dovezile sugerează că cauzalitatea apare doar în minoritate și este probabil că multe leziuni ale stenozei arteriale renale aterosclerotice (RAS) sunt accidentale. Asocierea sa cu comorbiditatea cardiovasculară extinsă predispune la o mortalitate ridicată a pacientului. Disponibilitatea angioplastiei și stentului renal, care sunt în general tehnici sigure pentru dilatarea leziunilor RAS, a dus la utilizarea pe scară largă a acestor terapii endovasculare în ARVD, dar rezultatele după tratament au fost inconsistente, fără dovezi clare de beneficii la mulți pacienți. A existat o mare nevoie de un studiu de control randomizat de mare amploare și alimentat corespunzător pentru a ajuta la ghidarea practicii clinice. În această revizuire, prezentăm o interpretare a rezultatelor studiului recent raportat privind angioplastia și stentul pentru leziunile arteriale renale (ASTRAL), precum și o scurtă revizuire a celei mai recente literaturi, pentru a oferi cele mai recente îndrumări cu privire la gestionarea acestui lucru comun. condiție.
Introducere
fundal
Deși boala renovomatoasă ateromatoasă (ARVD) este adesea o boală clinic silențioasă, aceasta poate reprezenta o provocare considerabilă pentru cei implicați în investigația și managementul acesteia. De obicei, face parte dintr-un sindrom sistemic care implică o interacțiune complexă între afectarea renală intrinsecă, bolile cardiovasculare concomitente și hipertensiunea, astfel încât pacienții prezintă un risc crescut și sunt predispuși la un declin renal și cardiovascular suplimentar. Procedurile de intervenție percutană care corectează leziunile de stenoză a arterei renale (RAS) au fost disponibile pe scară largă de peste 2 decenii și, deși există un consens cu privire la beneficiile lor în scenarii clinice specifice, există o claritate mai mică cu privire la aplicabilitatea lor în managementul majorității pacienților cu ARVD., dintre care mulți pot avea RAS ca diagnostic coincident.
Epidemiologie
Deoarece multe cazuri de ARVD sunt clinic neobservate, adevărata sa epidemiologie poate fi dificil de estimat. Incidența ARVD într-un studiu amplu la pacienții Medicare cu vârsta> 65 de ani a fost de 3,7 cazuri la 1.000 de pacienți-ani [1]. Prevalența bolii este probabil mai mare și un sondaj care a utilizat ultrasunete Doppler într-un eșantion neselectat de persoane în vârstă bazate pe comunitate a arătat că aproape 7% au avut RAS semnificativ din punct de vedere anatomic [2]. Diabeticii și fumătorii sunt mai expuși riscului. ARVD este frecvent asociat cu alte afecțiuni vasculare și, prin urmare, este detectat cu o frecvență ridicată în timpul investigației altor paturi arteriale; de exemplu. se poate dovedi că până la 30% dintre cei cu boală coronariană [3], 30% cu insuficiență cardiacă congestivă și aproape 60% cu boală vasculară periferică [4] au un anumit grad de ARVD.
Revascularizarea renală în ARVD
De asemenea, nu trebuie trecut cu vederea faptul că nici măcar în mâinile calificate intervenția endovasculară renală nu este lipsită de riscuri, aproximativ 3% dintre pacienți suferind o complicație vasculară majoră și peste 10% având evenimente adverse mai puțin grave (și de obicei reversibile), cum ar fi contrastul- leziuni renale acute asociate sau hematom inghinal major [24]. Aceste riscuri pot fi crescute la vârstnici sau la cei care au multe alte comorbidități. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ACE-I) și blocanții receptorilor de angiotensină (ARB) au efecte renoprotectoare specifice, iar liniile directoare susțin aceste medicamente ca fiind prima alegere pentru tratamentul hipertensiunii arteriale în bolile renale [25], în special cu CKD și proteinurie> 1 g/zi. Cu toate acestea, la pacienții cu RAS bilateral sever sau stenoza severă a arterei furnizează un singur rinichi funcțional, ACE-I/ARB poate reduce sau elimina filtrarea glomerulară și poate provoca insuficiență renală severă și progresivă [26]. Riscul este mai mare în RAS bilaterale.
Studiul ONTARGET [27] a ridicat, de asemenea, întrebări cu privire la siguranța clinică a terapiei combinate cu ACE-I/ARB. La pacienții cu risc cardiovascular crescut cu vârsta> 55 de ani, s-a constatat că pericolele asociației depășesc orice beneficii observate, în comparație cu terapia cu medicamente unice.
Motivarea unui proces controlat randomizat de mari dimensiuni
tabelul 1
ECA comparând managementul medical cu angioplastia ± inserarea stentului în ARVD
Pentru a umple această lipsă de dovezi în gestionarea RAS aterosclerotice, studiul Angioplastie și Stenting pentru leziunile arteriale renale (ASTRAL) [34] a fost conceput în Marea Britanie și a început recrutarea pacienților în septembrie 2000. Studiul a comparat 2 grupuri de dimensiuni egale. dintre pacienții cu RAS aterosclerotică anatomică semnificativă care au fost randomizați fie la revascularizare endovasculară cu terapie medicală standard (de obicei statină, terapie anti-trombocită și antihipertensivă), fie la terapia medicală standard singură. Obiectivul principal a fost rata modificării funcției renale în timp, cu obiective secundare de control al tensiunii arteriale, evenimente cardiovasculare și renale și mortalitate. După o perioadă de recrutare de 7 ani, 806 pacienți au fost randomizați, ceea ce face ASTRAL de aproape 8 ori mai mare decât cel mai mare dintre ECA anterioare. În total, 57 de centre au introdus pacienți în ASTRAL, 53 dintre aceștia provenind din Marea Britanie și 4 din Australasia. Rezultatele inițiale ale ASTRAL au fost acum publicate, iar constatările majore sunt rezumate mai jos.
ASTRAL: Populația de pacienți
Un total de 806 pacienți (403 în fiecare braț de randomizare) au fost înrolați în studiul ASTRAL. Rezultatele inițiale au fost raportate după ce toți pacienții supraviețuitori au finalizat o perioadă de urmărire de cel puțin 12 luni, astfel încât acestea cuprind o perioadă medie de urmărire de 33,6 luni. Datele demografice inițiale au fost aproape identice în cele 2 grupuri, caracteristicile notabile (medii aproximative cu intervale, după caz) fiind vârsta de 70 (42-88) ani, 63% bărbați, creatinină 179 (64-750) olmol/l, eGFR 40 (5 –125) ml/min, 74% actuali sau foști fumători, 30% diabetici, 49% cardiopatie ischemică anterioară, 41% boală vasculară periferică, 19% accident vascular cerebral și colesterol 4,7 mmol/l. Gradul mediu de stenoză pentru cea mai severă leziune RAS la fiecare pacient a fost de 76% (trei cincimi dintre pacienți aveau RAS> 70%) și lungimea renală a fost de 9,8 cm. Presiunea medie a sângelui a fost de 149/76 și 152/76 mm Hg la pacienții revascularizați și, respectiv, tratați medical, iar pacienții primeau în medie 2,8 clase diferite de medicamente antihipertensive.