Mai mulți asigurători câștigă procese în căutarea plăților de reducere a partajării costurilor Afaceri de sănătate
În 14 și 15 februarie, doi judecători de la Curtea Federală a Reclamațiilor au susținut că asigurătorii au dreptul la plăți neremunerate de reducere a partajării costurilor (CSR). Unul dintre aceste procese, introdus de Common Ground Healthcare Cooperative, este o acțiune colectivă pentru CSR-uri neplătite, ceea ce înseamnă că decizia se aplică celor 91 de asigurători care fac parte din acea clasă. Celelalte procese au fost aduse de L.A. Health Care Plan, Maine Community Health Options și Community Health Choice. În unele cazuri, acești asigurători au dreptul la CSR-uri neplătite atât din 2017, cât și din 2018, chiar dacă mulți asigurători au optat pentru utilizarea „încărcării de argint” pentru a compensa CSR-urile neplătite.
Doi asigurători au câștigat anterior procesele împotriva administrației Trump pentru CSR-uri neplătite; aceste cazuri au fost deja atacate la Circuitul Federal. Din câte știu, fiecare caz CSR care a fost decis până acum a fost câștigat de asigurători. Așa cum a spus judecătorul Thomas C. Wheeler în decizia sa din L.A. Planul de îngrijire a sănătății, asigurătorii „nu ar trebui lăsați„ ținând punga ”pentru că ne-am gândit guvernul la cuvânt”.
Mulți cititori obișnuiți sunt familiarizați cu istoria îndelungată a litigiilor privind plățile CSR, care au fost destinate să compenseze asigurătorii pentru reducerea deductibilelor, a coplăților și a coasigurării pentru persoanele înscrise pe piață cu venituri sub 250 la sută din nivelul federal al sărăciei, așa cum este cerut de Legea privind îngrijirea accesibilă (ACA). Această istorie datează din noiembrie 2014, când Camera Reprezentanților condusă de republicani a dat în judecată Departamentul pentru Sănătate și Servicii Umane (HHS). Casa a susținut că plățile CSR către asigurători erau necorespunzătoare, deoarece HHS nu avea un credit explicit al Congresului pentru a le face. În 2016, judecătorul Rosemary M. Collyer din districtul Columbia de acord cu Casa, concluzionând că HHS nu ar putea rambursa în mod constituțional asigurătorii pentru CSR-uri fără o astfel de însușire. Acest litigiu, cunoscut acum ca House v. Azar, a fost rezolvat în mai 2018.
În octombrie 2017, administrația Trump a citat hotărârea judecătorului Collyer pentru a justifica o decizie bruscă de a opri efectuarea plăților CSR către asigurători. Decizia administrației a fost contestată de procurorii generali ai statului democratic într-un proces separat în California; acel caz a fost concediat în iulie 2018 la cererea statelor. Minnesota și New York dat în judecată, separat, asupra impactului acestei decizii asupra programelor lor de sănătate de bază, un caz care este, de asemenea, pe cale să fie rezolvat.
În același timp, asigurătorii au început să dea în judecată guvernul federal pentru CSR neplătite la Curtea de Cereri Federale. Aceste procese au început încă din noiembrie 2017, când Common Ground Healthcare Cooperative, un asigurător cu sediul în Wisconsin, și-a modificat proces colectiv privind plățile pe coridor de risc către concurs suplimentar eșecul guvernului de a efectua plăți CSR. Aceasta a fost urmată de provocări separate de la alți câțiva asigurători.
Până în prezent, doi asigurători ...CO-OP Montana Health și Sanford Health Plan—Au reușit în provocările lor. Ambele cazuri au fost hotărâte de judecătoarea Elaine D. Kaplan de la Curtea de Cereri Federale, care a concluzionat că asigurătorii aveau dreptul la CSR-uri neplătite. Secțiunea 1402 din ACA, a susținut ea, obligă guvernul federal să efectueze plăți CSR, iar eșecul Congresului de a-și aloca în mod explicit fonduri pentru plăți nu a scutit guvernul de această obligație. Guvernul federal a apelat ambele cazuri la Circuitul Federal, iar cazurile au fost consolidate în apel.
În deciziile sale, judecătorul Kaplan a citat a decizie recentă din Circuitul Federal, concluzionând că o dispoziție similară, dar separată, a ACA obliga guvernul să efectueze plăți pe coridoare de risc către asigurători. În această decizie - cunoscută sub numele de Moda Health Plan - Circuitul Federal a concluzionat că această obligație a fost suspendată de creditorii de credite ulterioare care necesită plăți pe coridoare de risc net să fie neutre din punct de vedere bugetar. Acești călăreți nu au omologi cu privire la plățile CSR. După ce a fost negat o repetiție pe întreg circuitul federal, cei patru asigurători din Moda Health Plan au cerut, pe 4 februarie, Curții Supreme să le audieze recursul pe coridoarele de risc. Aceste solicitări sunt aici, aici și aici.)
Chiar dacă cele două cazuri CSR au fost atacate la Circuitul Federal, alte procese - inclusiv o acțiune colectivă - au continuat. Unii, dar nu toți, rămăseseră în așteptarea deciziei Circuitului Federal în Moda Health Plan. Provocarea adusă de Common Ground, menționată mai sus, a fost certificat ca o acțiune colectivă în aprilie 2018. Clasa include orice asigurător care a oferit un plan de sănătate calificat în 2017 sau 2018 și nu a primit o plată CSR pentru a contabiliza suma pe care a plătit-o în CSR către înscriși. În septembrie 2018, 91 de asigurători au optat pentru procesul de acțiune colectivă.
Sunt conștient de cel puțin 12 procese separate depuse de asigurători împotriva HHS pentru CSR neplătite; aceasta include procesul de acțiune colectivă cu 91 de asigurători. Aceste decizii recente înseamnă că în totalitate jumătate din aceste procese, singurele care s-au decis până acum, au fost câștigate de asigurători. Trei judecători de la Curtea de Cereri Federale - judecătorul Margaret M. Sweeney, judecătorul Thomas C. Wheeler și judecătorul Kaplan - au ajuns la concluzia că asigurătorii au dreptul la CSR neplătite.
Dintre cele patru noi decizii, trei au fost în fața judecătorului Sweeney. Ea a organizat o audiere consolidată cu privire la provocările aduse de Common Ground, Maine Community Health Options și Community Health Choice pe 14 februarie și a emis cele trei decizii pe 15 februarie. Fiecare decizie ajunge la aceeași concluzie: Asigurătorii au dreptul la CSR neplătite pentru 2017 și 2018 în conformitate cu secțiunea 1402 din ACA) chiar și în absența unui credit explicit pentru CSR-uri. A patra decizie a fost emisă pe 14 februarie de judecătorul Wheeler, în care concluzionează că L.A. Planul de îngrijire a sănătății avea dreptul la aproximativ 6 milioane de dolari în RSC neplătite datorate pentru anul planului 2017.
Secțiunea 1402 necesită plăți CSR
În cele patru cazuri, ambii judecători concluzionează că secțiunea 1402 din ACA stabilește un mandat „fără ambiguități” conform căruia HHS ar trebui să efectueze în timp util plăți CSR către asigurători. Ambii judecători citează decizia luată de judecătorul Kaplan în cazul Montana Health CO-OP, precum și Moda Health Plan. Judecătorul Sweeney a menționat că obligația guvernului de a plăti CSR-urile „se încadrează în mod logic în schema legală” a ACA și că limbajul simplu, structura și scopul ACA reflectă intenția Congresului de a solicita HHS să efectueze în timp util plăți CSR către asigurători. Judecătorul Wheeler notează că secțiunea 1412 din ACA (care permite efectuarea plăților CSR în avans, dar lasă programul de plăți la discreția secretarului HHS), combinat cu reglementările de punere în aplicare, „acționează împreună pentru a angaja” guvernul să facă integral Plăți CSR; acest lucru este consolidat și de faptul că guvernul a efectuat 45 de plăți consecutive înainte de octombrie 2017.