Insuficiență cardiacă - Cardiologie explicată - NCBI Bookshelf
Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.
Ashley EA, Niebauer J. Cardiology Explained. Londra: Remedica; 2004.
Cardiologie explicată.
fundal
Rata de supraviețuire a infarctului miocardic (MI) a crescut foarte mult în ultimii ani datorită succesului trombolizei și al angioplastiei primare. Cu toate acestea, epidemia de insuficiență cardiacă care a urmat a creat o problemă majoră de sănătate publică. Datele din Marea Britanie sugerează că insuficiența cardiacă afectează aproximativ 2% din populație. În plus, prognosticul pentru insuficiența cardiacă cronică (CHF) este slab: un pacient internat în spital cu edem pulmonar are un prognostic mai slab (rata de mortalitate pe 5 ani este de aproximativ 50%) decât un pacient care prezintă un carcinom în orice alt organ decât plămânul.
Numeroasele cauze ale insuficienței cardiace (vezi Tabelul 1) funcționează prin mecanismul central al funcției ventriculare reduse. În consecință, inima nu poate perfuza țesuturile în mod adecvat. Sindromul clinic rezultat (vezi Tabelul 2) poate fi explicat prin măsuri compensatorii, cum ar fi hipertrofia cardiacă și activarea sistemului nervos simpatic și a sistemului renină-angiotensină.
tabelul 1
Cauzele insuficienței cardiace.
masa 2
Simptomele multiorganice ale insuficienței cardiace.
Insuficiența cardiacă este clasificată fie ca sistolică, fie ca diastolică. Disfuncția sistolică se datorează contracției slabe a ventriculului stâng (VS), exprimată de obicei ca fracție de ejecție (EF). Pacienții cu insuficiență cardiacă cu disfuncție diastolică (mai frecventă la vârstnici) au o fracție normală de ejecție a VS; defectul pare să se afle în relaxarea ventriculului stâng și este asociat cu umplerea întârziată. Pentru generalist, un indiciu al disfuncției diastolice se află în radiografia toracică (CXR), care poate prezenta semne de congestie fără dilatarea semnificativă a VS. Cu toate acestea, ecocardiografia este necesară pentru un diagnostic ferm (vezi Capitolul 4, Înțelegerea ecocardiogramei).
Fiziopatologie
Abordarea insuficienței cardiace s-a schimbat enorm în ultimii ani (vezi Figura 1). Gândirea anterioară s-a concentrat pe funcția inadecvată a pompei și înțelepciunea terapeutică acceptată a fost consolidarea acesteia cu inotropi β-agonisti. Ideea de a trata insuficiența cardiacă prin blocarea sistemului nervos simpatic ar fi fost considerată eretică și periculoasă. Cu toate acestea, s-a realizat acum că majoritatea patologiei CHF este un rezultat al mecanismelor compensatorii proprii ale corpului (a se vedea Figura 2) și că întreruperea acestor căi neurohumorale realizează mai mult decât încercarea de a „suprasolicita” inima care se defectează. Excepția este decompensarea acută (insuficiență cardiacă acută, edem pulmonar, șoc cardiogen), unde accentul este pus pe supraviețuirea pe termen scurt; deși scopul principal este în continuare reducerea preîncărcării și a postîncărcării folosind diuretice și vasodilatatoare, se folosesc și inotropi sub formă de β-agoniști.
figura 1
Tratamentul insuficienței cardiace conform (A) batran si () noi paradigme. ADH: hormon antidiuretic (vasopresină).
Figura 2
Insuficiență cardiacă cronică. TNF: factor de necroză tumorală.
Istoric clinic și examinare
Semnul distinctiv al insuficienței cardiace este dispneea. Este bine cunoscută combinația clasică de presiune venoasă jugulară crescută (JVP), edem periferic, ficat palpabil, crepitații bazale, tahicardie și un al treilea sunet cardiac. Ortopneea (dificultăți de respirație când stai întins) și dispneea nocturnă paroxistică (dificultăți de respirație nocturne acute) sunt ambele manifestări ale decompensării funcției ventriculare - precipitate de susceptibilitatea diurnă și de revenirea venoasă crescută care rezultă din adoptarea poziției în decubit dorsal.
La o persoană în vârstă, cauza dificultății de respirație acută poate fi adesea dificil de diagnosticat, iar pieptul nu poate dezvălui decât sunete de respirație grosieră pe tot parcursul. În această situație, doi factori sunt de ajutor: JVP și supraactivarea simpatică evidentă (periferii reci și transpirație abundentă).
Investigații
Electrocardiografie
Electrocardiograma unui pacient cu insuficiență cardiacă prezintă adesea hipertrofie LV (LVH). Acest lucru poate arăta un model de „tulpină” (depresie LVH plus ST), cel mai frecvent la nivelul pieptului lateral. Aritmiile sunt, de asemenea, frecvente în insuficiența cardiacă.
Raze x la piept
Semnele clasice de pe CXR sunt frecvente numai pentru insuficiența cardiacă acută. De obicei, se văd unele dintre următoarele semne (a se vedea Figura 3):
Figura 3
(A) Semne clasice ale insuficienței cardiace acute care pot fi observate pe o radiografie toracică a insuficienței ventriculare stângi. () Revărsat pleural pe o radiografie toracică.
Figura 4
Cardiomegalie și revărsat pleural (pe partea dreaptă) la un pacient cu insuficiență cardiacă.
Ecocardiografie
Aceasta este investigația la alegere și poate identifica și cuantifica VSH și disfuncții (atât sistolice, cât și diastolice), precum și examina cauzele insuficienței cardiace, cum ar fi anomaliile valvei.
Analize de sange
Măsurarea peptidelor natriuretice pentru diagnosticarea insuficienței cardiace nu este încă de rutină. Cu toate acestea, alte analize de sânge pot contribui la tabloul clinic. Concentrația de sodiu este adesea scăzută (Historical Hearts
Hipocrate credea că partea stângă a inimii și arterele sale asociate erau conducte de aer mai degrabă decât de sânge. Galen (ad. 138-201) a crezut că sângele a trecut prin porii invizibili din septul ventricular. Influența sa asupra gândirii medicale romane a fost atât de mare încât această idee a rămas în vigoare până în secolul al XV-lea, când Papa a ridicat un embargo asupra disecției cadavrelor umane. Nu după mult timp, Leonardo da Vinci și alții au început să producă desene anatomice detaliate, iar William Harvey a descris în cele din urmă funcția inimii ca o pompă care împinge sângele printr-un sistem circulator, bătăi cu bătăi.