Inițierea terapiei antidepresive Încercați mai întâi aceste 2 medicamente
Gail Patrick
Departamentul de Medicină de Familie, Universitatea din Chicago,
Piepteni genici
Departamentul de Medicină de Familie, Universitatea din Chicago,
Thomas Gavagan
Departamentul de Medicină de Familie, Universitatea din Chicago,
Pentru majoritatea pacienților, sertralina și escitalopramul sunt mai eficiente și mai bine tolerate decât alte antidepresive.
Practică schimbătorul
Când inițiați terapia antidepresivă pentru pacienții care nu au fost tratați anterior pentru depresie, selectați fie sertralină, fie escitalopram. O meta-analiză amplă a constatat că aceste medicamente sunt superioare altor antidepresive de „nouă generație”. 1
Puterea recomandării
A: Metaanaliza a 117 studii de înaltă calitate.
Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, și colab. Eficacitate comparativă și acceptabilitate a 12 antidepresive de nouă generație: o meta-analiză cu tratamente multiple. Lancet. 2009; 373: 746-758.
CAZ ILUSTRATIV
Doamna. D este un pacient în vârstă de 45 de ani pe care l-ați tratat pentru diabet de tip 2 de câțiva ani. La ultima sa vizită, ea raportează o pierdere de energie și dificultăți de somn și se întreabă dacă acestea ar putea fi legate de diabet. Pe măsură ce explorați mai departe și întrebați dna. D despre aceste simptome, devine lacrimă - și îți spune că are episoade de tristețe și că nu se mai bucură de lucruri așa cum obișnuia. Deși nu are antecedente de depresie, atunci când sugerați că simptomele ei pot fi un indiciu al depresiei, ea este de acord cu ușurință.
Discutați despre opțiunile de tratament, inclusiv antidepresivele și terapia. Doamna. D decide să încerce medicamente. Dar cu atât de multe antidepresive de pe piață, cum determinați să alegeți?
Depresia majoră este a patra cauză principală a bolii la nivel global, potrivit Organizației Mondiale a Sănătății. 2 Depresia este frecventă și în Statele Unite, iar medicii de îngrijire primară sunt adesea cei care o diagnosticează și o tratează. De fapt, grupul de lucru pentru servicii de prevenire din SUA și-a extins recent recomandarea ca furnizorii de asistență medicală primară să depisteze adulții pentru depresie, pentru a include adolescenții cu vârste cuprinse între 12 și 18 ani. 3 Când este diagnosticată depresia, medicii trebuie să ajute pacienții să decidă un plan inițial de tratament.
Toate antidepresivele nu sunt egale
Opțiunile pentru tratamentul inițial al depresiei majore unipolare includ psihoterapia și utilizarea unui antidepresiv. Pentru depresia ușoară și moderată, numai psihoterapia este la fel de eficientă ca și medicația. Psihoterapia combinată și antidepresivele sunt mai eficiente decât unul sau altul tratament pentru toate gradele de depresie. 4
Medicamentul ideal pentru depresie ar fi un medicament cu un nivel ridicat de eficacitate și un profil scăzut de efecte secundare; până acum, însă, au existat puține dovezi care să susțină un antidepresiv față de altul. Metaanalizele anterioare au concluzionat că nu există diferențe semnificative în ceea ce privește eficacitatea sau acceptabilitatea între diferitele antidepresive de a doua generație de pe piață. 5, 6 Astfel, medicii au luat în mod istoric decizii inițiale de tratament cu monoterapie pe baza efectelor secundare și a costurilor. 7, 8 Metaanaliza pe care o raportăm aici spune o altă poveste, oferind dovezi puternice că unele antidepresive sunt mai eficiente și mai bine tolerate decât altele.
REZUMATUL STUDIULUI: Metaanaliza relevă 2 „cele mai bune” medicamente
Cipriani și colab. 1 au efectuat o analiză sistematică și meta-analiză cu tratamente multiple a 117 studii prospective controlate randomizate (ECA). Luate împreună, ECA au evaluat eficacitatea comparativă și acceptabilitatea a 12 antidepresive din a doua generație: bupropion, citalopram, duloxetină, escitalopram, fluoxetină, fluvoxamină, milnacipran, mirtazapină, paroxetină, reboxetină, sertralină și venlafax. Metodologia acestei meta-analize a diferit de cea a meta-analizelor tradiționale, permițând integrarea datelor atât din comparații directe, cât și indirecte. (O comparație indirectă este una în care medicamentele din diferite studii sunt evaluate prin combinarea rezultatelor eficacității lor și compararea constatării combinate cu eficacitatea unui medicament pe care toate studiile le au în comun.) Studiile anterioare, bazate doar pe comparații directe, a dat rezultate inconsistente.
Studiile incluse în această meta-analiză au fost toate ECA în care 1 dintre acești 12 antidepresivi a fost testat împotriva a 1 sau mai multor alte antidepresive de a doua generație ca monoterapie pentru faza de tratament acut a depresiei majore unipolare. Autorii au exclus studiile controlate cu placebo pentru a evalua eficacitatea și acceptabilitatea medicamentelor studiate în raport cu alte antidepresive utilizate în mod obișnuit. Aceștia au definit tratamentul acut ca fiind 8 săptămâni de terapie antidepresivă, cu un interval de 6 până la 12 săptămâni. Rezultatele primare studiate au fost răspunsul la tratament și rata abandonului.
Răspunsul la tratament (eficacitate) a fost construită ca o variabilă Da sau Nu; un răspuns pozitiv a fost definit ca o reducere de ≥50% a scorului simptomelor fie pe scara de evaluare a depresiei Hamilton, fie pe scara de evaluare Montgomery-Asberg, sau o evaluare de „îmbunătățită” sau „foarte mult îmbunătățită” asupra impresiei clinice globale la 8 săptămâni. Eficacitatea a fost calculată pe baza intenției de a trata; dacă lipseau date pentru un participant, persoana respectivă a fost clasificată ca non-răspuns.
Rata abandonului a fost folosit pentru a reprezenta acceptabilitate, deoarece autorii credeau că este o măsură mai semnificativă din punct de vedere clinic decât efectele secundare sau scorurile de simptome. Au fost analizate eficacitatea comparativă și acceptabilitatea. Fluoxetina - primul dintre antidepresivele de a doua generație - a fost utilizată ca medicament de referință. FIGURA prezintă rezultatele pentru 9 dintre antidepresive, comparativ cu cele ale fluoxetinei. Celelalte 2 antidepresive, milnacipranul și reboxetina, sunt omise deoarece nu sunt disponibile în Statele Unite.
Sertralina și escitalopramul vin pe primul loc