Implicații comportamentale ale tratamentului tradițional și livrării automate de insulină în buclă închisă
A. R. Kahkoska
1 Departamentul de nutriție, Gillings School of Global Public Health, Universitatea din Carolina de Nord la Chapel Hill, Chapel Hill, NC
E. J. Mayer-Davis
1 Departamentul de nutriție, Gillings School of Global Public Health, Universitatea din Carolina de Nord la Chapel Hill, Chapel Hill, NC
K. K. Hood
2 Divizia de endocrinologie pediatrică, Universitatea Stanford, Stanford, CA, SUA
D. M. Maahs
2 Divizia de endocrinologie pediatrică, Universitatea Stanford, Stanford, CA, SUA
K. S. Burger
1 Departamentul de nutriție, Gillings School of Global Public Health, Universitatea din Carolina de Nord la Chapel Hill, Chapel Hill, NC
Abstract
Introducere
Din punct de vedere istoric, diabetul de tip 1 a fost conceptualizat ca o „boală irositoare”, iar indivizii au prezentat pierderea în greutate ca urmare a utilizării slabe a glucozei. De la adoptarea pe scară largă a terapiei cu insulină intensificată pentru prevenirea complicațiilor diabetice în 1993 [1,2], totuși, aceleași tehnologii menite să mențină glicemia cât mai aproape posibil de normal s-a dovedit, de asemenea, că promovează creșterea în greutate [3] ]. Terapia intensivă cu insulină și perfuzia continuă de insulină subcutanată îmbunătățesc controlul metabolic în diabetul de tip 1, dar pot favoriza, de asemenea, creșterea în greutate ca urmare a unei restricții dietetice mai reduse și a unei conversii sporite a excesului de macronutrienți în țesutul adipos stocat [4]. Conform studiului SEARCH for Diabetes in Youth, prevalența obezității în rândul tinerilor cu diabet de tip 1 din SUA este acum similară cu cea a populației generale, cu o prevalență ușor mai mare a supraponderabilității [5]; această tendință este susținută de registre suplimentare [6,7]. Adipozitatea în exces crește riscul de apariție a bolilor cardiovasculare adverse, agravând un risc care este deja crescut în diabetul de tip 1 [8]; astfel, stabilirea controlului greutății alături de controlul glicemic ca prioritate a îngrijirii în diabetul de tip 1 este esențială pentru promovarea rezultatelor pe termen lung asupra sănătății [9,10].
Tratamentul diabetului de tip 1: un peisaj în schimbare
Implicațiile sistemului pancreasului artificial pentru greutatea corporală și comportamentul alimentar
Există incertitudine cu privire la efectul pe care îl vor avea sistemele cu buclă închisă asupra greutății corporale și a comportamentului alimentar pentru persoanele cu diabet de tip 1. În primul rând, rămâne neprevăzut modul în care modificările dozelor de insulină pot determina modificări ale greutății. În unele studii la adolescenți, livrarea zilnică totală de insulină a fost similară atunci când participanții la studiu au folosit sisteme cu circuit închis față de terapia convențională cu pompă de insulină [16], deși alte studii au constatat creșteri cu până la 50% a dozelor totale zilnice de insulină asociate cu utilizarea sistemul în buclă închisă la adulți [12]. Alte studii sugerează că eliberarea insulinei este mai mare peste noapte cu sistemele cu buclă închisă decât cu terapia cu pompă cu senzor mărit, care este probabil o funcție a unui control slab al glucozei și a unor doze insuficiente de insulină la momentul inițial, care sunt corectate cu automatizarea în buclă închisă [17].
O altă ipoteză este că, facilitând eliberarea insulinei, îmbunătățind controlul glicemic și creșterea utilizării combustibilului, sistemul în buclă închisă poate determina creșterea excesivă în greutate, în special pentru acele persoane cu niveluri crescute de HbA1c înainte de inițierea tratamentului în buclă închisă care vor fi supuse cel mai mult tranziție metabolică dramatică. La persoanele care sunt „subinsulinizate” sau care au niveluri slab controlate ale glicemiei, îmbunătățirile controlului glicemic și ale utilizării glucozei pot avea un efect similar creșterii în greutate raportate în testele de control și complicație a diabetului din 1993 la mulți participanți gestionați intens o scădere medie a HbA1c de 22 mmol/mol (2%) [9]; acest exces de creștere în greutate a fost asociat și cu agravarea factorilor de risc ai bolilor cardiovasculare [18]. Tendințe similare în ceea ce privește greutatea au fost raportate și la persoanele care inițiază terapia cu pompă de insulină și au un control glicemic îmbunătățit [19,20].
În cele din urmă, utilizarea prelungită a sistemelor cu buclă închisă poate modifica țintele glicemice recomandate persoanelor cu diabet zaharat de tip 1, mai ales că se acumulează dovezi că intervale mai mici de ținte sunt fezabile și sigure. De-a lungul timpului, diferite puncte de referință clinice pot afecta starea greutății alături de alte rezultate metabolice și vor fi necesare mai multe cercetări pentru a caracteriza și optimiza țintele clinice în contextul utilizării sistemului în buclă închisă.
Efectele la nivelul întregii populații ale unei astfel de flexibilități dietetice sporite sunt încă de văzut. În timp ce studiile clinice controlează adesea aportul alimentar în mod strâns, dovezile preliminare din studiile clinice de viață liberă în cerc închis ridică îngrijorarea cu privire la aportul crescut de carbohidrați și calorice la persoanele cu diabet zaharat de tip 1 în timp ce se utilizează sisteme cu ciclu închis comparativ cu grupurile de control cu ciclu deschis [12] ]; cu toate acestea, astfel de studii au comparat aportul de carbohidrați la participanți pe o perioadă scurtă de timp (Fig. 1) și susțin că consumatorii cu restricții dezvoltă modele alimentare neobișnuite ca urmare a stresului inerent autocontrolului cronic și că nivelurile ridicate de restricție dietetică peste timpul duce la consumul de alimente neregulat, supraalimentarea și, în cele din urmă, creșterea în greutate [28]. În timp ce consumul la consumatorii fără restricții este determinat în primul rând de calitățile aversive ale foamei și sațietății, consumul de alimente pentru consumatorii reținuți este determinat de echilibrul dintre dorința de a mânca și dorința de a respecta restricțiile dietetice cognitive pentru a promova pierderea în greutate.
Schema celor două tipuri de consumatori conturată de teoria restricției cognitive: consumatorul fără restricții și consumatorul restrâns. În mâncătorul fără reținere (partea de sus), mâncarea este inițiată de calitatea aversivă a foamei și este terminată de calitatea aversivă a foamei. În cadrul foamei și al sațietății, există o zonă de relativă „indiferență biologică”, în care alimentarea este condusă de factori externi și psihologici. La consumatorii reținuți (de jos), cum ar fi persoanele care au dietă sau care au diabet de tip 1, există mai multe diferențe cheie: 1) semnalizarea foametei și a sațietății este perturbată acolo unde pragurile de sațietate sunt crescute; 2) există o limită dietetică cognitivă (fie autoimpusă, fie impusă din punct de vedere medical). Când această limită a dietei este depășită printr-o „preîncărcare” a alimentelor sau printr-o altă dezinhibare a dietei, consumatorii reținuți continuă să mănânce până ajung la sațietate (care este mai mare decât cea a unui consumator normal). Când această limită este îndepărtată (de exemplu, în hipoglicemie sau folosind sistemele flexibile cu buclă închisă), acestea pot în mod similar să mănânce în exces. Săgețile gri reprezintă aportul tipic de alimente „ideal”, iar săgețile negre reprezintă aportul tipic de alimente în episoadele de „supraalimentare”.