Hrănirea post-pilorică
Corespondență cu: Eva Niv, MD, Departamentul de Gastro-enterologie, Hillel Yaffe Medical Center, PO Box 169, Hadera 38100, Israel. li.ten.noisivten@me_vin
Abstract
Hrănirea postpilorică este o alternativă importantă și promițătoare la nutriția parenterală. Indicațiile pentru acest tip de hrănire sunt în creștere și includ o varietate de afecțiuni clinice, cum ar fi gastropareza, pancreatita acută, stenoză de ieșire gastrică, hiperemeză (inclusiv gravidă), aspirație recurentă, fistulă traheoesofagiană și stenoză în gastroenterostomie. Această revizuire discută diferențele dintre hrănirea pre- și postpyloric, indicațiile și contraindicațiile, avantajele și dezavantajele și oferă o imagine de ansamblu asupra tehnicilor de plasare a diferitelor dispozitive postpyloric.
INTRODUCERE
Conform orientărilor europene și americane pentru nutriția enterală și parenterală, hrănirea enterală este metoda preferată de sprijin nutrițional la pacienții care au un tract gastrointestinal funcțional (GI), dar nu pot menține un aport oral adecvat [1,2]. Nutriția enterală previne atrofia mucoasei GI, păstrează integritatea intestinală și previne translocația bacteriană din lumenul GI către restul corpului, prin menținerea permeabilității normale a barierei mucoasei GI [3-6]. În plus, este mai puțin costisitor și are semnificativ mai puține complicații decât nutriția parenterală [1,2].
Calea enterală furniza în mod tradițional nutriția direct în stomac printr-un tub nazogastric sau gastrostomie (hrănire prepilorică). Conceptul de hrănire postpylorică a fost dezvoltat în ultimele decenii și a devenit parte a practicii de rutină a echipelor nutriționale din multe țări. În prezent sunt disponibile o mare varietate de dispozitive de nutriție postpylorică, inclusiv diferite tipuri de tuburi nazoduodenale și nazojejunale și jejunostomii.
Care sunt diferențele dintre abordările de hrănire pre- și postpylorică? De ce este atât de importantă amplasarea vârfului unui dispozitiv nutrițional înainte sau după pilor? Revizuirea actuală va discuta diferențele majore dintre aceste două metode de nutriție enterală pentru a oferi informații esențiale fiecărui nutriționist și gastroenterolog în luarea alegerii corecte pentru fiecare caz specific. Această revizuire va oferi o imagine de ansamblu cuprinzătoare a indicațiilor și contraindicațiilor acceptate ale hrănirii postpylorice, pe baza studiilor și ghidurilor existente. În plus, vor fi discutate diferite dispozitive pentru hrănirea postpylorică, precum și diferite tehnici de inserare a acestora, avantajele și dezavantajele acestora.
DIFERENȚE FIZIOLOGICE ÎNTRE ALIMENTAREA PRE- ȘI POSTPILORICĂ
Din păcate, aproape toate aceste studii s-au concentrat asupra influenței hrănirii intrajejunale asupra pancreasului și nu au reușit să abordeze problema interesantă a impactului său asupra funcției intestinului subțire. Datele privind modificările nivelurilor hormonilor relevanți și modificările modelului motor al intestinului subțire și gros sunt rare.
Tabelul Tabelul 1 1 demonstrează diferențele dintre hrănirea gastrică și cea jejunală.
tabelul 1
Diferențele dintre hrănirea gastrică și cea jejunală
| Tubul nasogastric | Tubul nasojejunal | |
| Indicații | Anorexie, disfagie, odinofagie | Gastropareză, obstrucție gastrică, aspirații recurente, pancreatită severă, hiperemeză gravidă, fistulă enterică proximală, stenoză gastroenterică anastomotică postoperatorie |
| Tehnica de inserare | Acces ușor, nu este nevoie de studiu endoscopic sau radiologic sau de medicamente | Necesită endoscop sau agenți procinetici |
| Cheltuieli | Mult mai ieftin deoarece: 1. costul redus al tubului; 2. poate fi inserat de o asistentă medicală | Mai scump deoarece: 1. echipamente costisitoare; 2. necesită inserarea de către medic |
| Fiziologie | Mai fiziologic, păstrați motilitatea normală și profilul hormonal | Motilitate și control hormonal mai puțin controlate. Stimulare mai puțin pancreatică dacă este inserată după ligamentul Trietz |
| Mod hrănire | Bolus sau continuu. Pompa nu este obligatorie | Numai continuu. Pompa este obligatorie în majoritatea cazurilor |
| Risc de aspirație | Ridicat la pacienții cu RGE și cu deficiențe de deglutiție | Mai puțin frecvente, dar nu absolut prevenite |
| Rata de colmatare | Rare datorită diametrului mai mare al tubului | Frecvent |
CĂI DE ACCES PENTRU ALIMENTAREA POSTPILORICĂ
Căile de acces pentru hrănirea postpylorică includ tuburi nazoduodenale și nazojejunale și jejunostomie. Tuburile nasoenterice pot fi plasate manual sau cu ghidare endoscopică, radiologică sau chirurgicală. Tuburile nasoenterice sunt o alegere bună pentru hrănirea pe termen scurt, dar prezintă multe dezavantaje pentru gestionarea pe termen lung. Acestea tind să se retragă în stomac, se înfundă, provoacă răni de presiune nazală și pot fi împinse din loc accidental. Ca atare, jejunostomia este opțiunea preferată pentru hrănirea postpilorică pe termen lung. Hrănirea prin jejunostomie necesită în general plasarea chirurgicală, deși plasarea endoscopică sau fluoroscopică pentru jejunostomie a avut succes în unele centre medicale cu experiență adecvată [15,16]. În cazurile în care se ia în considerare o jejunostomie chirurgicală, beneficiile și tolerabilitatea jejunostomiei chirurgicale și a hrănirii postpilorice pot fi evaluate prin plasarea temporară a unui tub nazojejunal sau prin inserarea unei extensii jejunale a unei gastrostomii-jejunostomii endoscopice percutanate (PEG-J).
Există mai multe tipuri de tuburi nazoenterice realizate din diverse materiale (de exemplu poliuretan și clorură de polivinil), care au diametre diferite (8-12 francezi), cu și fără fire de ghidare și cu și fără greutate la vârfurile lor. Tuburi neponderate cu diametru mai mic (8 francezi) sunt utilizate pentru inserarea endoscopică pentru a asigura o trecere adecvată printr-un canal de lucru al endoscopului. Lungimea unui tub nazoenteric variază de la 140 cm la 220 cm.
Tuburile nasoduodenale și duodenostomiile au fost utilizate în mod obișnuit în trecut, dar experiența cumulativă a arătat că calea duodenală este foarte problematică din cauza tendinței unui tub nazoduodenal de a se retrage înapoi în stomac, precum și a puternicului efect stimulator al hrănirii intraduodenale. asupra secrețiilor pancreatice [7]. În plus, o formulă de hrănire tinde să curgă la stomac din cauza refluxului duodenogastric [17-19]. Astfel, hrănirea intraduodenală este contraindicată în cadrul aspirației recurente și a pancreatitei severe, care sunt cele mai frecvente indicații pentru hrănirea postpylorică. Ca urmare, hrănirea intraduodenală nu mai este utilizată în mod obișnuit în majoritatea centrelor medicale și nu va fi discutată în continuare.