Hiponatremie în insuficiența cardiacă
Hiponatriemia este cea mai frecventă anomalie electrolitică în practica clinică și are o incidență raportată de 15-30% la adulți. 1,2 Este deosebit de frecvent în insuficiența cardiacă: Programul organizat pentru inițierea tratamentului de salvare a pacienților spitalizați pentru insuficiență cardiacă (OPTIMIZE-HF) a înregistrat că 25,3% din 47 647 pacienți cu insuficiență cardiacă au avut hiponatremie la internare. 3 În acest registru, pacienții cu hiponatremie au crescut mortalitatea în spital și post-externare și au stat mai mult timp la spital, comparativ cu cei cu niveluri mai ridicate de sodiu. Puține studii au evaluat tratamentul hiponatremiei în insuficiența cardiacă. În prezent, nu există linii directoare pentru modul adecvat de a trata nivelurile scăzute de sodiu la pacienții cu insuficiență cardiacă; tratamentul constă în general în restricție de lichide, care nu a fost examinată clinic în acest cadru. Antagoniștii receptorilor de vasopresină care măresc selectiv excreția de apă fără solut prin rinichi prezintă dovezi că sunt eficienți pentru tratamentul hiponatremiei în insuficiența cardiacă. Această lucrare va discuta tratamentele actuale și viitoare pentru tratamentul hiponatremiei în insuficiența cardiacă.
Clasificarea hiponatremiei
Definiția hiponatremiei este concentrația serică de sodiu 4.5 Hiponatremia depletională este cauzată de anumite tulburări sau medicamente care produc o scădere a lichidului extracelular, ducând la o pierdere excesivă de săruri renale. Hiponatremia diluată are două clasificări primare: volum extracelular normal (euvolemic) sau volum extracelular crescut (hipervolemic). Hiponatremia euvolemică este definită de o osmolaritate serică de 6. În aceste cazuri, sodiul corporal total este crescut, dar apa totală a corpului este crescută disproporționat, provocând hiponatremie și edem. Hiponatremia severă poate duce la deplasarea apei departe de creier, provocând edem cerebral și, eventual, hemoragie intracraniană.
Hiponatremie în insuficiența cardiacă
Pacienții cu insuficiență cardiacă cronică (CHF) prezintă adesea semne și simptome ale secreției crescute de AVP, iar pacienții cu insuficiență cardiacă și hiponatremie au niveluri crescute de neurohormoni circulanți - cum ar fi angiotensina II, renina, catecolaminele și vasopresina - comparativ cu pacienții cu niveluri normale de sodiu . 6-8 Eliberarea AVP determină în primul rând retenția de apă în canalul colector renal. 9,10 Cu toate acestea, teoretic, o creștere a secreției AVP ar putea adăuga insuficiența cardiacă prin agravarea stresului sistolic și diastolic al pereților și prin stimularea directă a hipertrofiei miocardice. CHF determină o scădere a debitului cardiac și a volumului sanguin circulant, care la rândul său declanșează un răspuns compensatoriu care vizează conservarea tensiunii arteriale. Acest lucru stimulează organismul să rețină atât apa, cât și sodiul. 11,12 În plus, în CHF stimularea simpatică este crescută, provocând vasoconstricție renală. 13 Grupul cu cel mai mare risc de hiponatremie în insuficiența cardiacă este geriatria feminină cu masă corporală redusă. 11
Există dovezi că pacienții cu insuficiență cardiacă sunt mai sensibili la nivelurile scăzute de sodiu seric decât populația generală. Un studiu a constatat o asociere semnificativă între mortalitatea în spital la pacienții cu insuficiență cardiacă și nivelurile de sodiu de 135-138 mmol/l3, în timp ce un alt studiu a constatat că o concentrație medie de sodiu seric de 138mmol/l sau mai puțin a fost un predictor al mortalității datorate pompei insuficiență la pacienții cu insuficiență cardiacă ușoară până la moderată. 14 Prin urmare, s-a sugerat că definiția hiponatremiei la pacienții cu insuficiență cardiacă ar trebui modificată la un nivel seric de sodiu de 138 mmol/l sau mai mic.
Valoarea prognostică a hiponatremiei în ceea ce privește mortalitatea la pacienții cu insuficiență cardiacă a fost examinată în studiul de evaluare a insuficienței cardiace congestive și a eficacității cateterismului arterial pulmonar (ESCAPE). 15 Aproximativ un sfert dintre pacienți s-a dovedit a avea hiponatremie hipervolemică la internare. 16 Procesul ESCAPE a continuat 180 de zile și a concluzionat că hiponatremia persistentă este un predictor independent al mortalității, spitalizării insuficienței cardiace și decesului. Hiponatremia persistentă a fost, de asemenea, asociată cu rate mai ridicate de re-spitalizare a insuficienței cardiace și compozit de deces. Prin urmare, pacienții cu hiponatremie persistentă prezintă un risc crescut de evenimente adverse comparativ cu pacienții cu niveluri normale de sodiu, în ciuda îmbunătățirilor clinice similare. Hiponatriemia poate fi, de asemenea, un factor cauzal în insuficiența cardiacă, deși efectul clinic sau fiziopatologic asupra miocitelor cardiace rămâne neclar. Determinarea hiponatremiei ca marker sau factor patogen pentru insuficiența cardiacă va avea un impact semnificativ asupra implicațiilor terapeutice și, prin urmare, necesită investigații viitoare.
Tratamentul hiponatremiei în insuficiența cardiacă
Terapia convențională
Antagoniști ai receptorilor vasopresinei
Antagoniștii receptorilor AVP sunt o nouă clasă de medicamente care a fost dezvoltată pentru tratamentul hiponatremiei și crește selectiv excreția de apă fără solut prin rinichi. Receptorii AVP sunt receptori cuplați cu proteina G cu trei subtipuri: V1A, V1B și V2. Atât V1A cât și V1B activează fosfolipaza C, rezultând o creștere a calciului intracelular. Receptorii V2 sunt localizați în tubulii de colectare renală și endoteliul vascular și mediază efectele antidiuretice ale AVP. Au fost dezvoltați mai mulți antagoniști ai AVP pentru a fi utilizați în tratamentul hiponatremiei.