Hipertensiune cu clorthalidonă
De la Secția de Farmacologie Clinică și Hipertensiune, Divizia de Nefrologie, Virginia Commonwealth University Health System, Richmond.
Vizualizați cea mai recentă versiune a acestui articol. Versiunile anterioare:
Terapia diuretică modernă a evoluat din două evenimente aparent fără legătură în anii 1930: dezvoltarea sulfanilamidei, primul agent antibacterian cu adevărat eficient și descrierea enzimei anhidrază carbonică. Sulfanilamida s-a observat că crește excreția de sodiu (Na +)/potasiu și apă prin inhibarea activității anhidrazei carbonice. Recunoașterea acestei acțiuni a dovedit impulsul pentru sinteza compușilor, cum ar fi acetazolamida, care ar putea inhiba mai specific anhidrază carbonică; cu toate acestea, acetazolamida a fost un compus cu acțiune scurtă și s-au căutat rapid diuretice cu o potență și/sau o durată mai mare de acțiune. Clorotiazida a fost prima dintre aceste diuretice de nouă generație, iar introducerea sa în 1957 a pus în mișcare era modernă a terapiei diuretice. La scurt timp după aceea, mai multe diuretice cu buclă și o serie de diuretice de tip tiazidic și-au găsit drumul spre piață ca urmare a programelor de dezvoltare activă.
Pe măsură ce diureticele au început să prolifereze în număr, diureticele de ansă s-au diferențiat imediat de diureticele de tip tiazidic pe baza potenței și au fost repede clasificate ca fiind clasa diuretică mai importantă pentru stările de supraîncărcare a volumului. Diureticele de tip tiazidic au fost văzute la început ca agenți cu eficacitate mai mare în reducerea tensiunii arteriale (TA), dar cu o capacitate mai mică de a influența stările de supraîncărcare a volumului. În primele zile de utilizare a diureticului de tip tiazidic, s-au depus puține eforturi pentru a deosebi serios unul de celălalt în efectul lor de scădere a TA, chiar dacă au existat diferențe farmacocinetice majore intraclasă. Inexorabil, termenul „efect de clasă” s-a strecurat pentru a descrie acțiunile diureticelor de tip tiazidic, aplicate atât reducerii TA, cât și rezultatelor.
O mare parte din dezbaterea recentă asupra efectului clasei diuretice s-a concentrat pe asemănările și diferențele dintre clortalidonă și hidroclorotiazidă (HCTZ). 1 Conceptul de efect de clasă cu diuretice de tip tiazidic trebuie luat în considerare în 2 moduri: efect asupra căderii TA și reducerea ratei evenimentelor. 2 Primul este abordat de Ernst et al 3 în acest număr al Hipertensiune; aceasta din urmă rămâne o problemă despre care se poate specula cel mai bine.
Deși clorthalidona și HCTZ sunt compuși similari din punct de vedere structural, ei sunt foarte diferiți farmacocinetic. Diferențele farmacocinetice intraclasă pentru diferitele clase de medicamente sunt adesea susținute ca fiind relevante, dar de multe ori sunt puțin mai mult decât modalități de a capta un avantaj de marketing. Cu toate acestea, diferențele farmacocinetice intraclasă între diureticele de tip tiazidic sunt autentice și pot influența rezultatele utilizării lor. Chlorthalidona se distinge de HCTZ prin faptul că are un timp de înjumătățire extrem de lung și un volum foarte mare de distribuție datorită partiției sale extinse în celule roșii din sânge. Această din urmă caracteristică creează un depozit puternic pentru clortalidonă, permițând un efect de flux lent (celule roșii → plasmă) cu eliminarea ulterioară treptată din compartimentul plasmatic prin secreție tubulară. 4
Timpul de înjumătățire extrem de lung de 40 până la 60 de ore pentru clorthalidonă îl diferențiază de HCTZ, care are o variație mult mai scurtă, dar mai largă în timpul de înjumătățire, de la 3,2 la 13,1 ore. 5 Se poate aștepta ca această diferență de înjumătățire plasmatică să se coreleze cu un efect mai prelungit al clortalidonei asupra diurezei și eventual a TA. Mai mult, perioada postdiuretică a antinatriurezei, denumită altfel „fenomenul de frânare”, este mai puțin aptă să interfereze cu pierderea netă de Na + atunci când se administrează un diuretic cu acțiune îndelungată, cum ar fi clorthalidona. În al doilea rând, prezența clorthalidonei în sânge pentru o perioadă mai lungă de timp ar putea permite o expunere mai mare la medicamente în compartimentele de țesuturi în care medicamentul își are efectele. 6 Nivelurile diuretice din sânge necesare pentru a efectua dilatarea vaselor în sine sunt de obicei de câteva ori mai mari decât ceea ce se realizează terapeutic; prin urmare, nu este clar modul în care nivelul sângelui unui diuretic se leagă de un mecanism vascular de acțiune direct. 7