Hepatita C, caracterizarea clinică a cirozei criptogene și factorii de risc pentru subiacent
Hepatologie, martie 1999, p. 664-669, Vol. 29, nr. 3
Ciroza criptogenă: caracterizare clinică și factori de risc pentru bolile subiacente
Stephen H. Caldwell 1, David H. Oelsner 1, Julia C. Iezzoni 2, Elizabeth E. Hespenheide 1, Emily H. Battle 1 și Carolyn J. Driscoll 1
De la 1 Departamentul de Medicină Internă, Divizia de Gastroenterologie și Hepatologie și 2 Departamentul de Patologie, Universitatea din Virginia, Charlottesville, VA.
INTRODUCERE
Ciroza este de obicei acceptată ca „criptogenă” numai după ce o evaluare extinsă a exclus etiologiile recunoscute. Prevalența cirozei criptogene variază de la 5% la 30% dintre pacienții cu ciroză din seriile anterioare. 1, 2 Pot fi oferite mai multe explicații ca posibile etiologii subiacente. Acestea includ abuzul de alcool ocult, hepatita virală ocultă (non-B, non-C), hepatita autoimună silențioasă sau progresia steatohepatitei nealcoolice (NASH). 3 Anomaliile fenotipului 1-antitripsinei, cum ar fi fenotipul MZ, sunt uneori prezente la pacienții cu ciroză criptogenă în absența deficienței sincere, dar transportul heterozigot al acestor fenotipuri este de obicei considerat a potența o altă afecțiune, mai degrabă decât pentru a explica ciroză. 4
Nu se cunoaște prevalența hepatitei autoimune silențioase din punct de vedere clinic; cu toate acestea, au fost descriși pacienți asimptomatici cu hepatită autoimună și ciroză nerecunoscută anterior. 5, 6 Se consideră că hepatita non-B și non-C reprezintă aproximativ 15% din hepatita 7 post-transfuzie și poate exista într-o formă silențioasă de ani de zile. 8 Obezitatea și diabetul zaharat non-insulino-dependent sunt cele mai frecvente două afecțiuni asociate cu NASH, 9 care este frecvent asimptomatică 10 și care poate progresa în tăcere către ciroză cu pierderea caracteristicilor histologice definitive. 3, 11-13 Scopul nostru în prezentul studiu a fost de a caracteriza pacienții noștri cu ciroză criptogenă cu atenție la factorii de risc majori care ar putea oferi o explicație pentru starea lor. După ce analiza noastră inițială a relevat o predominanță a femeilor în vârstă cu factori de risc NASH (obezitate și diabet), am comparat grupul criptogen cu pacienții cu NASH fără ciroză și cu două grupuri de alți pacienți cirotici: unul cu ciroză cauzată de hepatita C fără alcoolism anterior și una cu ciroză cauzată de ciroză biliară primară (PBC).
PACIENTI ȘI METODE
Am revizuit toate informațiile clinice disponibile cu privire la 102 pacienți cu ciroză criptogenă întâlnite pe parcursul a 3 ani și am confirmat datele (cu o atenție deosebită asupra istoricului de alcool și a altor factori de risc pentru afecțiuni hepatice) prin interviu de urmărire al pacienților și al familiilor acestora. Pacienții au fost verificați din registrul nostru de boli hepatice, care a fost păstrat din 1994. Diagnosticul de ciroză criptogenă a fost pus numai după o evaluare exhaustivă care nu a reușit să definească o etiologie specifică. Registrul nostru este ținut de unul dintre autori (S.C.) și, la momentul acestui studiu, conținea aproximativ 1.200 de pacienți cu diferite boli hepatice. Datele înregistrate includ diagnosticele hepatologice majore, afecțiunile comorbide, complicațiile hipertensiunii portale dacă sunt prezente și formele majore de tratament. Informații suplimentare au fost obținute din diagrame clinice, evidența spitalului, baza de date a clinicii și a laboratorului spitalului și urmărirea personală sau telefonică.
Pacienții au fost incluși dacă au fost disponibile suficiente date și dacă diagnosticul a fost confirmat la examinarea tuturor informațiilor disponibile. În scopul acestui studiu, am definit posibilă expunerea semnificativă la alcool ca fiind consecventă zilnicconsumul oricărei cantități de alcool timp de peste 1 an în orice moment din viața pacientului. Treizeci și doi din 102 pacienți au fost excluși. În 22 dintre acestea, au existat date clinice sau de laborator incomplete. În 10, o analiză atentă a istoricului sau urmărirea telefonică a relevat o expunere posibilă semnificativă la alcool. Au fost disponibile și confirmate suficiente date la 70 de pacienți, care au constituit astfel grupul de studiu.
Diagnosticul de ciroză a fost făcut pe baza constatărilor clinice și imagistice compatibile la toți pacienții și a constatărilor histologice la 52 din 70 de pacienți. Biopsia nu a fost efectuată la 28 de pacienți din cauza refuzului pacientului sau al medicului primar, împreună cu date clinice și de laborator convingătoare. S-au evaluat sexul, vârsta la diagnosticarea cirozei, simptomatologia prezentării, expunerea profesională potențială la hepatotoxine, istoricul familial al bolilor hepatice și istoricul familial sau personal al bolilor autoimune. S-a determinat evaluarea riscului pentru hepatita virală, inclusiv expunerea anterioară la medicamente intravenoase, transfuzii de sânge, tatuaje, alte expuneri percutane cunoscute ale acului sau comportamentul sexual cu risc ridicat. Niciunul dintre pacienți nu a prezentat riscuri, altele decât transfuziile de sânge (care au dat înaintea diagnosticului de ciroză) la 19 pacienți.
Dintre cei 70 de pacienți cu ciroză criptogenă, s-au făcut observații între patru subseturi majore pe baza evaluării riscului după cum urmează: (1) istoricul unei transfuzii de sânge înainte de diagnosticul de ciroză (niciunul nu a avut altă expunere percutanată), indiferent de istoricul obezității/diabetului sau scorul autoimun (N = 19); (2) scor autoimun crescut (= "lățime =" 9 "înălțime =" 12 "/> 10) fără transfuzie prealabilă și indiferent de istoricul diabetului sau obezității (N = 19); (3) istoricul obezității și/sau diabet zaharat fără transfuzii de sânge antecedente și cu un nivel scăzut (25) și (4) cei fără factori de risc identificabili (N = 7).
Au fost făcute comparații secundare între întregul grup de pacienți cu ciroză criptogenă și 50 de pacienți consecutivi cu NASH întâlnite în aceeași perioadă de timp, 39 de pacienți nealcoolici cu ciroză cauzată de hepatita C selectați pentru vârstă = "lățime =" 9 "înălțime =" 12 " /> 50 de ani și 33 de pacienți neselectați, consecutivi, cu PBC anticorpi pozitivi antimitocondriali și ciroză pe biopsie. Primii au fost stabiliți de la 75 de pacienți cu NASH aflați apoi în registru, printre care au fost disponibile suficiente date la 50 de pacienți. Pacienții cu hepatită C au fost vârsta selectată pentru a reprezenta un grup de pacienți nealcoolici cu hepatită virală cronică și ciroză pentru a compara prevalența diabetului zaharat și a obezității într-un grup de vârstă similară de pacienți cu ciroză ca grupul criptogen. Acești pacienți au fost determinați din peste 500 de pacienți cu hepatită C (184 cu ciroză), apoi în registrul nostru și vârsta corespundea în măsura în care toți aveau vârsta de 50 de ani sau mai mult. Pacienții cu PBC au fost stabiliți de la aproximativ doar 70 de pacienți cu PBC și au ales dacă au anticorp antimitocondrial pozitiv (prin imunofluorescență) și ciroză histologică. Au existat 33 de astfel de pacienți - toți cu suficiente date disponibile pentru includere.
Revizuire histologică.
Țesutul hepatic a fost disponibil pentru inspecție la 41 din 52 dintre pacienții criptogeni care au fost supuși biopsiei (11 biopsii exterioare nu erau disponibile). Specimenele au fost evaluate orbește conform schemei descrise recent de Batts și Ludwig. 26 După analiza inițială orbită, am căutat în mod specific o corelație histologică cu subgrupul clinic determinat de gruparea majoră a factorilor de risc pentru fiecare pacient pentru a determina dacă au existat urme ale caracteristicilor anterioare ale bolii active ale unui grup dat. Mai exact, am căutat dovezi de steatohepatită reziduală, infiltrare de celule plasmatice sau agregate limfoide care ar putea sugera o etiologie primară. Descoperirea steatohepatitei a necesitat prezența activității necroinflamatorii în cadrul infiltrării grase. 27 Prezența corpurilor Mallory, observată la 6 exemplare (vezi mai jos), nu a fost considerată suficientă pentru diagnosticarea steatohepatitei. 28