Glucozamină și condroitină pentru tratamentul osteoartritei
Corespondență către: Haris S Vasiliadis, MD, dr., Ortopedie Sonnenhof, Buchserstrasse 30, 3006 Berna, Elveția. moc.liamg@dmsidailisav
Abstract
Tipul de bază: În această revizuire prezentăm și evaluăm critic informațiile actuale privind administrarea de glucozamină (GL) și condroitină (CH) pentru tratamentul osteoartritei genunchiului sau șoldului. A fost demonstrat un efect clinic și radiologic al GL și CH. Cu toate acestea, există doar câteva teste de înaltă calitate. Mărimile efectului sunt mici și probabil nu sunt relevante din punct de vedere clinic. Valabilitatea acestor rezultate este limitată de riscul ridicat de prejudecată introdus în studii. Atât GL, cât și CH par a fi sigure, fără evenimente adverse grave, dar în prezent nu există informații convingătoare despre eficacitatea lor ca opțiuni de tratament în osteoartrita.
INTRODUCERE
Prevalența osteoartritei primare sau idiopatice (OA) a articulațiilor genunchiului și șoldului a crescut substanțial în populația generală în ultimele decenii. Îmbătrânirea populației și creșterea speranței de viață sunt factori care contribuie; cu toate acestea, există, de asemenea, o incidență ridicată a OA la vârste mai mici [1,2]. Aproximativ 5% din populația cu vârste cuprinse între 35 și 54 de ani prezintă semne radiografice ale osteoartritei genunchiului, care ajunge la 30% pentru vârstele cuprinse între 45 și 65 de ani [3]. Cu excepția OA post-traumatică, un motiv pentru pacienții mai tineri poate fi participarea largă la sporturi competiționale ridicate și creșterea sportivilor recreativi chiar și în populația care nu este pregătită în mod regulat și inadecvat. Acest lucru supune articulațiile lor la forțe repetitive distractive care pot duce la deteriorarea progresivă a cartilajului și ulterior la OA secundară sau posttraumatică.
Leziunile de cartilaj focal apar de obicei într-o primă etapă, rămânând deseori asimptomatice. Leziunile netratate sau subtratate pot duce la OA. Tratamentul OA la pacienții vârstnici este bine clarificat și se acceptă a fi reconstrucție articulară printr-o artroplastie (fie șold sau genunchi). Cu toate acestea, artroplastia poate fi considerată o procedură de recuperare care necesită o modificare a vieții de zi cu zi postoperator, nu participarea la sporturi de contact sau sporturi cu impact ridicat și este supusă unei revizuiri chirurgicale după o anumită perioadă de timp. Prin urmare, această opțiune de tratament nu se aplică pacienților mai activi și/sau mai tineri, chiar și celor cu OA severă.
Prin urmare, există o nevoie din ce în ce mai mare de tratare a OA cu intervenții mai puțin invazive, agenții farmaceutici fiind cei mai preferați în special pentru grupele de vârstă mai mici. Analgezicele și antiinflamatoarele nesteroidiene sunt utilizate în prezent pe scară largă [4-6]. Cu toate acestea, acestea cauzează frecvent evenimente adverse grave, inclusiv sistemul gastro-intestinal sau cardiovascular. Având în vedere că aceștia acționează mai degrabă ca tratament simptomatic, nu oferind o vindecare a OA, este de obicei necesară o utilizare pe termen lung, crescând riscul unor astfel de evenimente [4,5].
Un tratament ideal nu numai că reduce simptomele, ci modifică suplimentar istoria naturală a OA, încetinind sau chiar modificând inflamația și efectul distructiv asupra cartilajului articular și a țesuturilor articulare. Astfel de substanțe care protejează cartilajul articular în cursul OA au fost denumite „agenți condroprotectori” sau „condroprotectori”. Când acești agenți par să modifice cursul bolii (de exemplu, modificând cascadele biochimice care contribuie la OA), aceștia sunt denumiți „medicamente OA modificatoare ale bolii” (DMOADs). Astfel de agenți urmăresc protejarea cartilajului articular împreună cu osul subcondral și membrana sinovială, care sunt principalele structuri ale articulației [7-9].
Glucozamina (GL) și condroitina (CH) sunt suplimente nutritive care au câștigat o utilizare pe scară largă. Acestea sunt două categorii principale de agenți care acționează potențial sau teoretic ca condroprotectori și/sau ca DMOAD. Deși au fost publicate multe studii care arată un efect semnificativ al tratamentului, însoțit de o siguranță remarcabilă, există încă controverse în ceea ce privește eficacitatea relativă a acestora în comparație cu placebo sau alte tratamente, rentabilitatea lor și necesitatea unei acoperiri de asigurare a costului terapiei [10-12 ]. Din cauza preocupărilor metodologice și de părtinire, aceste studii nu au reușit să convingă majoritatea marilor comitete naționale de asigurări (cum ar fi FDA sau NICE) sau cele mai mari societăți științifice (precum EULAR, ACG EULAR sau OARSI) să includă GL și CH ca opțiuni de tratament de primă linie în orientările lor [13-19]. Cu toate acestea, în ciuda acestui fapt, vânzările globale de suplimente GL au atins aproape 2 miliarde de dolari în 2008 în Statele Unite, după o creștere de aproximativ 60% față de 2003, cu o creștere continuă prognozată care ar ajunge la 2,3 miliarde de dolari în 2013 [20].
Scopul acestei revizuiri este prezentarea și evaluarea critică a informațiilor actuale bazate pe dovezi privind administrarea GL și CH pentru tratamentul OA de genunchi sau șold. Accentul nostru este de a investiga eficacitatea clinică și siguranța după utilizarea acestor suplimente. Inițial vom prezenta mecanismul teoretic de acțiune al acestor agenți, prin care aceștia pot afecta progresul OA. În continuare, vom prezenta dovezile clinice, în principal pe baza informațiilor de nivel I din revizuiri sistematice (SR) ale studiilor de control randomizat (ECR). În cele din urmă, vom discuta informațiile împreună cu factorii probabili care pot contribui la o concluzie sigură cu privire la eficacitatea și siguranța utilizării GL și CH pentru tratamentul osteoartritei.
FUNDAL
Structura moleculară a cartilajului articular și mecanismul OA primar
Cartilajul articular are o vastă preponderență a matricei extracelulare (compusă din colagen și proteoglicani), în care celulele (condrocite) sunt distribuite rar. Fibrilele de colagen (în principal de colagen de tip II) formează cadrul cartilajului articular [21]. Agregatul proteoglican este o agregare de monomeri proteoglican care se atașează la coloana vertebrală hialuronană filamentoasă și umple spațiul rețelei de colagen [22]. Moleculele de proteoglican (numite și aggrecani) constau din numeroși glicozaminoglicanii cu lanț lung (GAG) legați de o proteină de bază. Astfel de GAG (sulfat de CH și sulfat de keratan) sunt polimeri liniari compuși din reziduuri de zahăr [23]. Acestea sunt compuse din unități repetate de N-acetilgalactozamină și acid glucuronic (în sulfat de CH) și N-acetilglucozamină și galactoză (în sulfat de keratan). GAG-urile sunt încărcate negativ, deci atrag o cantitate mare de molecule de apă. Mai mult de 70% din greutatea netă a cartilajului constă în apă. Lichidul sinovial produs din celulele sinoviale, lubrifiază suprafețele articulațiilor și asigură, de asemenea, cartilaj cu oxigen și nutriție.
În OA, metaloproteinazele matriciale (MMP) și aggrecanazele produse de celulele sinoviale inflamate și de condrocitele bolnave au ca rezultat o degradare treptată a moleculelor de colagen și proteoglican. Enzimele litice eliberate ca urmare a acestei degradări sporesc, de asemenea, inflamația sinovială și induc apoptoza condrocitelor. Inflamația duce la degradarea progresivă a cartilajului. Rețeaua descrisă mai sus este distrusă treptat. Pierderea de agrecani din matricea extracelulară duce la o schimbare a proprietăților biomecanice ale țesutului cartilajului. Acest lucru se adaugă la o uzură mecanică crescută și ar duce la o deteriorare accelerată a cartilajului articular și în cele din urmă la OA. Acest mecanism al OA poate fi declanșat de leziuni traumatice și degradarea leziunilor focale ale cartilajului, apoptoza condrocitelor și, prin urmare, eliberarea enzimelor litice care intră în cascada de evenimente descrisă mai sus.
Prostaglandinele eliberate de sinoviocite și condrocite în timpul acestei reacții ciclice inflamatorii de degradare a cartilajului sunt, de asemenea, cunoscute pentru a spori durerea și inflamația.