Gestionarea căilor respiratorii bariatrice înseamnă mai mult decât intubația - JEMS
Nu este un secret, populația generală devine din ce în ce mai mare. Această creștere a dimensiunii pacientului poate face mai dificilă tratarea pacienților și creează unele considerații medicale unice - observate cel mai puternic în mediile EMS și ED. Necesitatea adaptării la această populație specială a stimulat totul, de la platforme EMS special construite și bucăți până la fortificarea porticelor noastre de scanare CT pentru a tolera greutăți mai mari.
Managementul căilor respiratorii de urgență la pacientul cu obezitate morbidă poate fi o provocare din mai multe motive, inclusiv desaturarea mai rapidă, dificultatea ventilației cu mască de valvă sac (BVM) și un potențial pentru cinetica medicației modificată. 1 Între 13—35% din intubațiile din mediul chirurgical bariatric au fost dificile sau au necesitat utilizarea unor adjuvanți dificili ai căilor respiratorii și este probabil mai mare în mediul pre-spitalicesc. 2
EPIDEMIOLOGIE
Obezitatea morbidă (indicele de masă corporală> 30 kg/m2) a crescut la aproape 30% în estimările conservatoare. 2 Obezitatea afectează toate sistemele corpului și contribuie la boli coronariene, hipertensiune arterială, diabet, boli pulmonare restrictive, apnee obstructivă de somn cu hipertensiune pulmonară și artrită, printre alte afecțiuni.
În timp ce pacienții cu obezitate nu vizitează ED mai mult decât cei care nu sunt obezi, ei tind să fie mai bolnavi atunci când o fac, ceea ce înseamnă că sunt probabil mai bolnavi când sună la 9-1-1. 2
FIZIOLOGIA RESPIRATORIE
Obezitatea afectează fiziologia respiratorie în multe feluri care devin exagerate la pacientul acut bolnav. Când un pacient devine mai obez, are o cerere metabolică crescută, deoarece este nevoie de mai mult țesut pentru a fi oxigenat. Cu toate acestea, plămânii lor nu cresc proporțional; de fapt, pacienții obezi au o capacitate pulmonară totală și o capacitate vitală redusă datorită complianței scăzute a peretelui toracic, precum și a greutății conținutului abdominal și a pieptului care restricționează mișcarea diafragmatică. 3 Această constricție mecanică se agravează atunci când pacientul este în decubit dorsal și/sau sedat, ceea ce la rândul său determină o reducere a capacității reziduale funcționale (FRC).
FRC este partea plămânului care poate fi umplută de obicei cu oxigen suplimentar pentru a crea o rezervă pentru care pacientul poate folosi atunci când se hipoventilează sau când devine apneic, cum ar fi când oferim paralitice pentru intubația rapidă a secvenței. La nivel practic, acest lucru înseamnă că acești pacienți se vor desatura mult mai repede decât pacienții cu greutate corporală ideală. Chiar și pacienții obezi sănătoși se pot desatura la niveluri critice în jumătate din timpul pacienților cu greutate normală - trei minute față de șase minute - și este logic că pacienții obezi bolnavi critici se vor desatura și mai repede. 4
Pacientul este așezat în poziția de rampă folosind perne și ridicând capul targei. Se realizează urechea până la crestătura sternală.
FARMACOLOGIE
Creșterea metabolismului duce la creșterea debitului cardiac și la mai mult flux sanguin peste rinichi. La rândul său, aceasta va reduce nivelul oricărui medicament eliminat de rinichi. Masa mai mare a pacientului înseamnă, de asemenea, că are un volum inerent mai mare în care sunt distribuite medicamentele, astfel încât atingerea nivelurilor terapeutice poate fi dificilă. Dacă un medicament este solubil în grăsimi, atunci va fi necesară o doză mai mare pentru a obține efectul dorit, deoarece mai mult de medicament se va ascunde în grăsime, mai degrabă decât în sânge. Pe de altă parte, durata efectului poate fi mai mare, deoarece medicamentul este eliberat încet din depozitarea temporară în grăsime.
Multe medicamente utilizate în procedurile de căi respiratorii asistate de medicamente pot avea nevoie de ajustarea dozelor pentru greutatea corporală totală reală (ATBW), greutatea corporală ideală (IBW) sau masa corporală slabă (LBM). IBW pentru bărbați este de 50 kg 2,3 kg pentru fiecare inch de peste 5 picioare, iar pentru femele este de 45,5 kg 2,3 kg pentru fiecare inch de peste 5 picioare. Succinilcolina, un blocant neuromuscular, se bazează pe ATBW, în timp ce rocuroniul, un alt blocant neuromuscular, se bazează pe IBW. Dintre agenții de inducție obișnuiți, etomidatul se bazează pe ATBW, în timp ce ketamina se bazează pe LBM. Dintre agenții utilizați în mod obișnuit pentru menținerea analgeziei și sedării pacientului intubat, dozarea fentanilului și a ketaminei se bazează pe LBM, în timp ce midazolam și propofol se bazează pe IBW.
Acest lucru este destul de confuz și este dificil să ne amintim toate aceste variații și să facem calcule precise în situații stresante. Prin urmare, este util să utilizați o aplicație care poate calcula aceste doze pentru dvs.
EVALUARE AERWAY, PREDICȚIE ȘI MANAGEMENT
Provocările în gestionarea căilor respiratorii la pacientul obez sunt multifactoriale și greutatea în sine poate fi un predictor slab al unei laringoscopii și intubației anatomice dificile. De fapt, multe studii de anestezie ar sugera că intubația nu este mai dificilă din punct de vedere anatomic la populația obeză, cu excepția cazului în care au o circumferință a gâtului foarte crescută. 3.5 Obezitatea este, totuși, un predictor al preoxigenării dificile și al desaturării timpurii, care va limita timpul pe care furnizorul îl are pentru a gestiona căile respiratorii înainte de a fi nevoit să avorteze în sac, să introducă un dispozitiv extraglotic sau chiar să plaseze o cale respiratorie chirurgicală. Acest factor de timp este adesea exagerat la bolnavii critici, astfel încât aceste cazuri sunt frecvent dificile din punct de vedere funcțional, chiar dacă anatomia în sine ar putea fi gestionată dacă timpul ar permite.
Poziționare: Unul dintre cele mai importante aspecte ale managementului căilor respiratorii la pacientul obez este poziționarea. Indiferent de nivelul de antrenament și sfera practicii, poziționarea trebuie luată în considerare cu atenție pentru orice pacient obez cu detresă respiratorie sau stare mentală modificată. Dacă este posibil ca pacienții să se așeze într-o poziție de confort, dacă este posibil, este extrem de util pentru fiziologia respiratorie. Dacă starea mentală a pacientului nu permite o poziție așezată, așezați-l într-o poziție de rampă. Dacă pacientul este în precauții ale coloanei cervicale, luați în considerare poziția inversă Trendelenburg.