Fibrina lipici sigilant utilizat în timpul pancreaticoduodenectomiei reduce complicațiile post-operatorii
Shafiq Rehman 1, Bryon C Jaques 2 *
1 Departamentul de chirurgie hepatobiliară și de transplant, Spitalul Freeman, Newcastle upon Tyne Spitale NHS Trust, Regatul Unit NE7 7DN
2 Departamentul de chirurgie hepatobiliară și de transplant, Spitalul Sir Charles Gairdner, Nedlands, WA Australia 6009
* Autor corespondent: Bryon C Jaques
Departamentul de Chirurgie Hepatobiliara si Transplant
Spitalul Sir Charles Gairdner, Nedlands
WA Australia 6009
Telefon: +61 8 9346 4055
E-mail: [e-mail protejat]
Primit 01 octombrie 2015 - Admis 10 noiembrie 2015
Abstract
Cuvinte cheie
Adeziv pentru țesuturi de fibrină; Pancreatoduodenectomie
Abreviere
Scorul de risc al fistulelor FRS; Durata șederii; PD pancreatoduodenectomie; Fistule pancreatice postoperatorii POPF; NG fără lipici
INTRODUCERE
Pancreaticoduodenectomia (PD) este o procedură chirurgicală efectuată frecvent pentru diferite boli maligne și benigne ale pancreasului și regiunii periampulare [1]. Rata de complicații postoperatorii majore raportată după PD este de 40% până la 50% [2-5]. Rezerva cardiacă preoperatorie slabă este un predictor al acelor pacienți cei mai sensibili la apariția complicațiilor după PD [6]. O scurgere anastomotică pancreatică cu fistulă pancreatică postoperatorie (POPF) este cea mai frecventă complicație după PD [1, 7, 8], cu o incidență raportată de 2% până la 28% [2, 9-13]. Scurgerile pot duce la golirea gastrică întârziată, infecția plăgii, pancreatită, sângerare, peritonită și/sau sepsis [1, 7] și moarte. În ultimul deceniu, mortalitatea peri-operatorie în marile centre specializate care efectuează PD sa îmbunătățit la 0-3% [14, 15]. O analiză a peste 500 de pacienți supuși PD pentru boală malignă la centrul nostru a constatat că scurgerile pancreatice au contribuit la mortalitatea peri-operatorie de 2%, dar nu au influențat supraviețuirea pe termen lung [16]. Cu toate acestea, în ciuda îmbunătățirii mortalității, cu o morbiditate perioperatorie atât de mare raportată de 30% - 50% [2, 9, 10], reducerea scurgerii pancreatice și a fistulei ar trebui să fie un obiectiv important al fiecărui chirurg pancreatic atunci când efectuează PD.
Utilizarea EVICEL ® pentru a reduce incidența unei scurgeri anastomotice gastrointestinale în chirurgia viscerală majoră a fost încercată în studii non-randomizate, unele cu rezultate pozitive [38].
Cu toate acestea, nu există studii randomizate care să utilizeze EVICEL® sau alte produse de lipici cu fibrină ca film între o anastomoză pancreatico-jejunostomică în două straturi după PD. Prin urmare, am evaluat efectul lipiciului de fibrină topică aplicat în acest mod după pancreaticoduodenectomie asupra fistulei pancreatice postoperatorii, ratele globale de complicații și durata de spitalizare (LOS).
METODE
Tehnică chirurgicală și management postoperator
figura 1. Aplicarea lipiciului între straturile de anastomoză interioară și exterioară.
Panoul din stânga - Aplicarea peretelui frontal între anastomoza interioară și exterioară
Panoul din dreapta - Completarea stratului de anastomoză exterioară
Toți pacienții au fost autorizați ca pacienți ambulatori înainte de operația lor. La momentul fiecărei PD, pacienții alternativi au primit etanșant cu adeziv fibrinic (EVICEL ®) cu anastomoza lor. Pacienților cărora li s-a aplicat lipici de fibrină, li s-a aplicat EVICEL ® local printr-o seringă cu dublă țeavă conectată la un cateter în formă de Y aplicat circumferențial între stratul mucoasă și sero-muscular într-un strat subțire (4-10 ml în total necesar). EVICEL ® nu a fost aplicat în canalul pancreatic.
Trei drenuri chirurgicale cu alezaj mare de 19-Fr Blake au fost plasate exact în același mod la fiecare pacient. Două au fost poziționate să stea posterioare anastomozei pancreatico-jejunale și una plasată anterior acesteia. Efluentul din fiecare canal de scurgere a fost analizat biochimic pentru amilaza fluidă până la îndepărtare.
Tuburile nasogastrice și NJ au fost îndepărtate odată ce pacienții au tolerat dieta orală.
Colectarea datelor și măsurile de rezultat
Toate datele au fost colectate prospectiv. Obiectivele primare au fost fistule pancreatice postoperatorii (POPF), orice complicație și durata de spitalizare. Complicațiile postoperatorii au fost înregistrate conform clasificării modificate Clavien-Dindo adaptată pentru pancreaticoduodenectomie [23]. Fistulele pancreatice au fost definite în conformitate cu recomandările Grupului de studiu internațional privind fistula pancreatică (ISGPF) [21] ca orice volum măsurabil de ieșire de lichid din orice scurgere în sau după 3 zile postoperatorii care a avut un nivel de amilază de trei ori mai mare decât nivelul seric (> 300 U/L). Prezența unei colecții de lichid peri-pancreatic pe imagistica axială cu suspiciune clinică a unei fistule a fost inclusă în analiză la pacienții la care drenurile au fost îndepărtate. Scurgerile cu efluent fluid de orice volum cu înregistrări amilazice ridicate au rămas in situ până când volumul înregistrat a fost zero timp de două zile consecutive, acest lucru a necesitat odată o externare a pacientului cu gestionarea ambulatorie a scurgerilor de către o asistentă comunitară din district.
Scorul de risc al fistulei
FRS așa cum este definit de Callery și colab. [24], a fost ușor modificat pentru acest studiu. Scorul pentru textura glandei pancreasului, patologia și pierderea de sânge intraoperator nu a fost modificat, cu toate acestea, diametrul canalului pancreatic măsurat la operație a fost măsurat în 3 și nu 5 categorii. S-a simțit că este prea subiectiv pentru a diferenția canalele cu diametru mai mic, care s-ar putea dilata ușor cu trecerea unui micrometru de măsurare. Conductele au fost măsurate folosind o singură canulă standard de 4 mm ca gabarit și au fost grupate atunci când nu se potrivea ca 5 mm (0 puncte). Acest FRS modificat este definit în tabelul 1.
Urmare
După urmărirea inițială între 4 și 6 săptămâni, toți pacienții au fost examinați în mod corespunzător în mod corespunzător, în funcție de starea lor patologică de bază. Nu s-a pierdut niciun pacient în urma monitorizării.