Farmacoterapie pentru insomnie în îngrijirea primară
Emily Smith
un Departament de Medicină de Familie, North Memorial Hospital, Universitatea din Minnesota, Minneapolis
Puneet Narang
b Universitatea din Minnesota și Spitalul Regiunilor, Minneapolis-St Paul
Manasa Enja
c Departamentul de Psihiatrie, Facultatea de Medicină a Universității din Louisville, Louisville, Kentucky
Steven Lippmann
c Departamentul de Psihiatrie, Facultatea de Medicină a Universității din Louisville, Louisville, Kentucky
Abstract
Farmacoterapia pentru insomnie în mediile de îngrijire primară poate fi o provocare. În mod frecvent, există mai multe condiții medicale și psihiatrice coexistente, interacțiuni medicamentoase, îngrijorare cu privire la utilizarea ajutoarelor de somn care formează obișnuințe și lipsă de timp în vizitele la birou pentru a discuta gestionarea dificultăților de somn. Acest articol raportează rezultatele unei căutări literare referitoare la farmacoterapie pentru insomnie și prezintă 4 vinete clinice cu opțiuni de tratament corespunzătoare.
Puncte clinice
■ Insomnia este o problemă clinică obișnuită și care poate afecta funcționarea zilnică normală.
■ Insomnia necesită o evaluare completă a pacienților pentru a determina un diagnostic etiologic.
■ Pe lângă gestionarea afecțiunilor medicale și psihiatrice, tratamentul insomniei include o varietate de igienă a somnului, intervenții comportamentale și farmacoterapii.
Un somn adecvat este necesar pentru funcționarea normală și este esențial pentru sănătatea fizică și psihologică. Insomnia cronică este asociată cu deficiențe în multe aspecte ale dificultăților interpersonale, calității vieții, abuzului de substanțe, cunoașterii, riscului de boli psihiatrice, probleme legate de muncă și pronunțării accidentelor. Aproximativ o treime din toți oamenii vor suferi de insomnie cronică la un moment dat în viața lor, iar o zecime dintre aceștia vor avea ca urmare o afectare semnificativă a zilei. 1 Factorii de risc pentru insomnie includ vârsta mai în vârstă, sexul feminin, munca în schimburi și afecțiunile medicale sau psihiatrice comorbide. Problema somnului este un simptom proeminent al multor boli somatice și emoționale.
Definițiile și diagnosticele de insomnie variază foarte mult. Termenul de insomnie are diverse semnificații medicale, fie ca simptom, fie ca tulburare specifică. Conform criteriilor DSM-5, insomnia 2 este îngrijorată de cantitatea sau calitatea slabă a somnului, cu una sau mai multe dintre următoarele: dificultăți de a ajunge și de a rămâne adormit, treziri timpurii urmate de probleme de revenire la somn și suferință personală sau disfuncție diurnă Insomnia nu poate fi atribuită unui abuz de substanțe sau unei tulburări primare de somn și nu se explică printr-o tulburare medicală sau psihiatră coexistentă. Dificultatea somnului trebuie să fie prezentă în ciuda oportunității adecvate de somn, trebuie să apară cel puțin 3 nopți pe săptămână și trebuie să fie prezentă cel puțin 3 luni.
Cel mai important aspect al unei evaluări a insomniei este obținerea unui istoric de somn aprofundat. O evaluare completă pentru insomnie include evaluarea condițiilor fizice și psihiatrice asociate cu dificultățile de somn, precum și a factorilor de mediu și sociali sau a preocupărilor personale. Luați întotdeauna în considerare consumul de substanțe, patologia coexistentă, alte tulburări de somn și medicamentele sau alți agenți (de exemplu, cofeina) care provoacă insomnie. Ulterior, trebuie să existe un plan de management individualizat pentru a aborda simptomele sau afectarea pacientului.
Igiena somnului ar putea fi o considerație, care include obiceiuri de predare și comportamente care au ca scop inducerea unui somn mai bun pe timp de noapte. 3 Igiena somnului începe cu recomandări pentru încurajarea orelor de pat regularizate și menținerea unei atmosfere liniștite, confortabile și întunecate în dormitor. Recomandările includ, de asemenea, evitarea cofeinei după prânz, evitarea consumului de alcool după masa de seară, reducerea la minimum a somnurilor în timpul zilei și neîncercarea în orele de dinainte de culcare. Din păcate, igiena somnului nu este în mod consecvent un tratament eficient, independent pentru insomnie. 4
Acest articol raportează rezultatele unei căutări literare referitoare la farmacoterapie pentru insomnie și prezintă 4 vinete clinice cu opțiuni de tratament corespunzătoare.
CĂUTARE LITERATURĂ
O căutare PubMed utilizând funcția de interogare clinică a fost efectuată utilizând următorii termeni: farmacoterapie pentru insomnie, insomnie și gabapentină, hidroxizină și tratament pentru insomnie. De asemenea, au fost căutate site-ul web Preventive Services Taskforce din SUA, UpToDate, National Guideline Clearinghouse și DynaMed. Căutarea a inclus meta-analize, studii controlate randomizate, studii clinice și recenzii. Rezultatele căutării au constat în aproximativ 8.500 de referințe din toate modalitățile de căutare. Dintre acestea, 15 referințe 1, 3 - 15 au fost identificate și utilizate în acest raport. Căutările au fost limitate la studii umane în limba engleză publicate între 1990 și 20 martie 2015 (data căutării).
VINETE CLINICE
Vigneta 1
Domnul A, un bărbat în vârstă de 45 de ani, nou în cabinetul dumneavoastră, prezintă plângerea „Nu dorm bine”. Care dintre opțiunile de mai jos sunt potrivite pentru evaluarea inițială?
Obțineți un istoric amănunțit, inclusiv tulburări de somn sau de zi, o evaluare medicală și psihiatrică, o analiză profesională/socială și o listă de medicamente sau substanțe utilizate
Consultați polisomnografia
Consultați terapia cognitiv-comportamentală
Inițiați o farmacoterapie pe termen scurt
Rugați pacientul să completeze o înregistrare de somn pentru următoarele 2 săptămâni.
Oricare dintre aceste alegeri pot fi strategii rezonabile în funcție de prezentare. Este crucial să obțineți mai întâi un istoric complet de la pacient. Este important să evaluați condițiile medicale sau psihiatrice coexistente, precum și medicamentele sau consumul de substanțe care pot contribui la dificultățile de somn și să întrebați întotdeauna despre consumul de cofeină. Polisomnografia este rar indicată în evaluarea inițială a insomniei; cu toate acestea, dacă prezentarea dă îngrijorare pentru apneea în somn (de exemplu, sforăitul puternic), atunci o astfel de recomandare este cea mai potrivită. Apneea de somn poate fi confundată cu insomnia primară. Clinicienii ar trebui să mențină un indice ridicat de suspiciune pentru apneea de somn la toți pacienții cu o plângere legată de somn, deoarece altfel poate avea un impact negativ dramatic asupra sănătății și calității vieții. Recomandarea pentru polisomnografie și consultarea unui specialist în somn este, de asemenea, indicată dacă se suspectează o tulburare de somn evidentă (de exemplu, apnee centrală a somnului) sau dacă tratamentele anterioare nu au avut succes. Sforăitul puternic, vrăjile apneice în timpul somnului și oboseala din timpul zilei sunt prezentări frecvente ale apneelor de somn.
Terapia cognitiv-comportamentală este un tratament eficient pentru insomnia primară și secundară, disfuncția somnului la vârstnici și utilizatorii cronici de medicamente hipnotice. 4 - 6 Tratamentul farmacologic sedativ pe termen lung pentru insomnie nu este recomandat din cauza riscului de dependență de droguri, abuz, efecte secundare ale medicamentelor și insomnie emergentă. Utilizarea pe termen scurt a agoniștilor receptorilor benzodiazepinici (de exemplu, „medicamente Z”: zolpidem, zaleplon, eszopiclonă), medicamente antidepresive sedative și alte opțiuni farmacologice sunt adesea rezonabile în special dacă problema somnului este temporară sau dacă medicamentele sunt fiind prescris pentru augmentarea pe termen scurt a tratamentelor nonfarmacologice sau a altor terapii medicamentoase.
Vigneta 2
Doamna B, o femeie de 32 de ani, prezintă pentru evaluarea coșmarurilor și anxietății la culcare. Are antecedente de depresie, anxietate și tulburări de stres posttraumatic (PTSD). Ea este tratată cu un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei (ISRS) și depresia sa îmbunătățit, dar continuă să aibă anxietate și atacuri de panică semnificative și îi este frică să doarmă din cauza coșmarurilor. Pe lângă psihoterapia cognitiv-comportamentală, care dintre aceste alegeri este o farmacoterapie complementară rezonabilă de luat în considerare pentru tulburările de somn ale doamnei B?