Extremitate inferioară dializă permanentă acces vascular Societatea Americană de Nefrologie

Abstract

fistula arteriovenoasă
acces la extremitățile inferioare
acces vascular
cateter de dializă tunelat
grefa arteriovenoasa
cateter femural
acces dializă
Catetere venoase centrale
Constricție, patologică
Oamenii
Extremitatea de jos
nefrologie

Introducere

Hemodializa rămâne cea mai comună modalitate de terapie de dializă pentru tratamentul ESRD la nivel mondial (1). Progresele tehnologice și procesul îmbunătățit de îngrijire au dus la supraviețuirea mai lungă a pacienților dializați. Utilizarea pe termen lung a accesului la dializă împreună cu multiple comorbidități, anatomia suboptimală a vaselor de sânge și site-urile convenționale de acces epuizate duc adesea la dificultăți în crearea unui acces arteriovenos adecvat pentru extremitatea superioară.

O fistulă arterio-venoasă a extremității superioare (AVF) care funcționează bine rămâne un acces vascular ideal datorită permeabilității sale superioare pe termen lung și a rezultatelor morbidității/mortalității, comparativ cu o grefă arteriovenosă sintetică (AVG) sau un cateter venos central tunelat (CVC). Liniile directoare ale mai multor societăți renale naționale recomandă (1) evaluarea timpurie a pacienților cu BCR pentru plasamentul AVF și (2) evitarea inițierii hemodializei cu CVC pentru a reduce morbiditatea, mortalitatea și costurile de îngrijire a sănătății. Mai mult, CVC multiple pot provoca pierderea potențială a locurilor de acces la extremitățile superioare din cauza leziunilor endoteliale și stenozei venei centrale. Pacienții cu ESRD care au epuizat site-urile extremităților superioare din cauza plasării eșuate a accesului vascular permanent au opțiuni limitate de a trece la dializa peritoneală sau de a explora și utiliza accesul vascular optim al extremităților inferioare (2).

Un acces vascular permanent pentru dializă la extremitățile inferioare (LE-PDVA) este adesea o opțiune luată în considerare cu reticență din mai multe motive, inclusiv cunoștințe limitate/familiaritate printre furnizorii de dializă, informații inadecvate în literatura de nefrologie, lipsa expertizei chirurgicale disponibile, frica de complicații și preferințele pacientului . Mai mulți factori legați de pacienți, cum ar fi boala arterială periferică, diabetul și obezitatea morbidă, fac din planificarea și selectarea unui site LE-PDVA o propunere provocatoare și fac din CVC tunelat femural o soluție implicită ușoară. Această revizuire evidențiază dovezile disponibile cu privire la LE-PDVA în literatura chirurgicală și medicală axată pe stabilirea unui acces vascular permanent pentru dializă la pacienții care au epuizat opțiunile de acces vascular pentru extremitățile superioare. Un CVC femural tunelat poate fi considerat cu adevărat o opțiune de ultimă instanță după ce toate site-urile potențiale pentru crearea unui acces vascular permanent au fost explorate.

Perspectiva istorica

Un tub silastic exteriorizat a fost utilizat pentru a conecta o arteră și o venă la nivelul gleznei de Quinton, Dillard și Scribner în 1960. Episoadele frecvente de tromboză, infecții ale pielii și necesitatea unor revizii multiple au fost factori limitativi întâmpinați cu acest acces (3). În 1970, George I. Thomas (4) a proiectat primul acces la extremitățile inferioare care a fost plasat cu succes în zona inghinală (Figura 1). Patruzeci de șunturi arterio-venoase femurale au fost implantate pe o perioadă de 2 ani între 1968 și 1970, iar experiența lor de urmărire de 18 luni a fost raportată (4). Infecția a fost o preocupare majoră raportată la opt din cei 40 de pacienți, Staphylococcus aureus fiind microorganismul predominant. Două decese au fost atribuite infecției în acest studiu. Shunt-ul Thomas a fost bine acceptat de pacienți într-un sondaj efectuat, cu reclamații minime privind obstacolele legate de activitățile de scăldat și de îmbrăcăminte (4).

Reprezentarea schematică a lui Thomas shunt.

Freedman și colab. (5) în 1992 a raportat 57 șunturi femurale externe Thomas plasate la 43 de pacienți pe o perioadă de 10 ani. Patruzeci și doi dintre acești pacienți sufereau de diabet zaharat. Timpul mediu de supraviețuire a șuntului a fost de 28 de luni, iar 63% au rămas funcționale la sfârșitul studiului sau până la moarte din cauze fără legătură. Restul de 37% din șunturi au eșuat după o durată medie de 18 luni de la tromboză (57%), infecții (24%) și revizuiri chirurgicale nereușite (19%). Studiul a arătat în mod concludent că prezența comorbidităților, cum ar fi diabetul, hipertensiunea sau reviziile anterioare ale accesului chirurgical, nu au afectat timpul de supraviețuire a șuntului și că accesul vascular la extremitatea inferioară oferă o opțiune rezonabilă atunci când site-urile de acces la extremitățile superioare nu sunt disponibile (5). Șuntul Thomas a fost abandonat din cauza ratei sale asociate de infecție și hemoragie secundară.

Opțiuni LE-PDVA

Opțiunile LE-PDVA sunt enumerate în Tabelul 1 și includ un AVF autogen sau un AVG sintetic pentru coapse. Tipurile de fistule arteriovenoase ale extremităților inferioare autogene (LE-AVF) includ transpunerea venei femurale, transpoziția femurală (femurală superficială) cu vena safenă mare, transpunerea în buclă și artera tibială posterioară - vena safena mai mare AVF. Opțiunea de grefă arteriovenoasă sintetică a extremității inferioare (LE-AVG) include grefe pentru coapsă superioară, coapsă medie și venă safenă.

Opțiuni de acces vascular pentru dializă permanentă la extremitatea inferioară

Opțiuni de altoire sintetică

Grefele de politetrafluoretilenă (PTFE) sunt utilizate de la mijlocul anilor '70. Politetrafluoretilena expandată (ePTFE) și, mai recent, materialul pentru grefă legat de heparină sunt utilizate cu succes pentru a crea un acces vascular de dializă. Un studiu retrospectiv de 14 ani care a evaluat 35 de pacienți cu 37 de grefe femurale PTFE a arătat că 27 (73%) grefe nu au avut complicații pe termen lung, cu supraviețuirea mediană a grefei de 21 de luni și o permeabilitate de 5 ani de 33%. Principalele cauze ale pierderii grefei au fost moartea, agravarea claudicării, amputarea piciorului, tromboza grefei și bacteremia (6). EPTFE cuffed, o variantă a grefei convenționale din PTFE, a fost conceput pentru a reduce turbulența și stresul de forfecare prin crearea unei hote mari la anastomoza venoasă (7). Gilbert și Gibbs (8) au raportat permeabilitate comparabilă și rate mai mici de infecție folosind grefe de ePTFE cu manșetă în regiunea mijlocie a coapsei.

Grefa de acces vascular poliuretanic

Grefa din poliuretan multistratificat, cu capacitatea sa de auto-sigilare și timpul redus până la hemostază după decanulare, permite utilizarea imediată după operație. Glickman și colab. (9) au raportat rate de permeabilitate primară și secundară la 12 luni între 78% și 85%, comparativ cu grefele ePTFE. Jefic și colab. (10) au raportat 81% canulare cu succes a grefelor poliuretanice în decurs de 4 zile de la operație la 133 de pacienți evitând plasarea CVC.

Grefe biologice

Bioproteza vasculară a venei mezenterice bovine

Comparativ cu ePTFE, bioproteza vasculară a venei mezenterice bovine are rate de permeabilitate mai mici, din cauza incidenței mai mari a hiperplaziei neointimale anastomotice venoase. S-a raportat că și rata infecției este mai mare.