Există un rol pentru cetoza pe termen scurt în îngrijirea pe termen lung pentru diabetul de tip 2
Pierderea în greutate este primul pas standard prescris persoanelor supraponderale cu diabet de tip 2. Cu toate acestea, acest lucru este notoriu dificil atunci când nivelurile de insulină din sânge sunt ridicate din cauza bolii în sine, a utilizării insulinei injectate sau a medicamentelor pentru diabet care cresc producția de insulină. Acești factori sunt exacerbați și de dieta prescrisă în mod obișnuit, cu conținut de carbohidrați rafinați și zaharuri simple, care crește cererea de insulină.
Spre deosebire de acest standard actual de îngrijire, în mai multe studii s-a demonstrat că restricționarea severă a carbohidraților dietetici reduce rapid nivelul de insulină și îmbunătățește controlul glicemiei, facilitând astfel pierderea în greutate (1, 2). În forma sa cea mai agresivă, o combinație de restricții severe atât a carbohidraților, cât și a caloriilor a dus la dezvoltarea unor diete semi-înfometate cu conținut scăzut de calorii (VLCD), oferind de obicei 800 kcal sau mai puțin pe zi. În timp ce un VLCD poate consta din alimente integrale cu conținut scăzut de carbohidrați, cu conținut scăzut de grăsimi (3); VLCD-urile comerciale sunt de obicei formule dietetice compuse din substanțe nutritive chimice pure amestecate împreună ca o pulbere ambalată care poate fi reconstituită cu apă și consumată ca băutură, supă sau budincă. În aceste VLCD au fost utilizate în mod obișnuit pentru pierderea rapidă în greutate și, în unele cazuri, la persoanele cu T2D, dar nu există un consens clar cu privire la dacă și cum o astfel de intervenție rapidă de pierdere în greutate poate fi valorificată pentru a servi gestionarea pe termen lung sau inversarea boli cronice.
•În acest post, vom examina rolul potențial al unui VLCD în gestionarea (dacă nu inversarea) T2D ca boală cronică și vom compara eficacitatea acestuia cu cea a unei diete ketogenice bine formulate. În special, ne vom întreba dacă există dovezi publicate credibile pentru o tranziție naturală sau plauzibilă de la un VLCD semi-înfometat la un model de menținere a greutății care permite majorității pacienților să mențină o greutate corporală redusă și un control mai bun al diabetului lor pe termen lung.
O scurtă perspectivă metabolică
De când insulina a fost descoperită în urmă cu aproape un secol, existența cetonelor din sânge circulante măsurabile (cunoscută și sub denumirea de „cetonemie”) a fost un anatem pentru majoritatea practicienilor din domeniul sănătății. Logica din spatele acestui lucru a fost că cetoacidoza netratată este fatală și insulina injectată poate inversa cetonemia. Având în vedere testele de diagnostic din acea perioadă, cetonemia moderată datorată cetozei nutriționale nu a fost ușor diferențiată de cetoacidoză, astfel cetoza nutrițională a ajuns ca o deteriorare colaterală de la descoperirea insulinei. Acest lucru contrastează puternic cu secolul anterior, în care o combinație de post și o dietă cu restricție de carbohidrați a fost singurul tratament eficient pentru diabet (4).
Odată cu dezvoltarea unei analize mai precise a insulinei și, astfel, a capacității de a determina cu exactitate nivelurile de insulină circulante, am ajuns să apreciem rolul de bază al rezistenței la insulină în diabetul de tip 2. Cu toate acestea, cumva, utilizarea insulinei injectate și a medicamentelor care măresc producția endogenă și secreția de insulină au rămas pilonii în gestionarea acestei boli.
Am observat că pacienții cu rezistență la insulină necesită doze mai mari de insulină, deoarece nivelurile de insulină circulante trebuie să fie mult mai mari pentru a controla glicemia decât nivelurile de obicei necesare la persoanele sensibile la insulină. Având în vedere rolul dominant al insulinei în gestionarea depozitării (și la niveluri reduse, mobilizare) a grăsimii corporale, aceste niveluri de insulină supra-fiziologice ajung să contribuie la obezitate, depozitarea ectopică a grăsimilor și steatoza hepatică. Acest lucru a fost demonstrat cu siguranță prin studiul controlului și complicațiilor diabetului/Epidemiologie a intervențiilor și complicațiilor diabetului (DCCT/EDIC) care a analizat controlul intensiv al glucozei la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 (5). În acest studiu, controlul îmbunătățit al glucozei a fost însoțit pe termen scurt de o creștere substanțială în greutate și pe termen lung de obezitate centrală persistentă, dislipidemie și ateroscleroză.
Studii inovatoare din deceniile trecute
În ciuda concentrării generale pe insulina injectată și secretagogii insulinei din secolul al XX-lea, a rămas un minim de interes în utilizarea restricției de carbohidrați, în special la pacienții cu diabet zaharat asociat cu obezitatea. Interesul care a existat a implicat în mare parte cercetarea asupra VLCD-urilor, datorită presupunerii că pierderea în greutate, în sine, a fost principalul factor care a îmbunătățit controlul diabetului. Cele mai importante dintre aceste studii au fost:
Ceea ce au putut demonstra aceste studii VLCD anterioare este că, pentru oamenii obezi, dietele cu restricție de carbohidrați sub 800 kcal/zi au fost foarte puternice la îmbunătățirea controlului T2D, dar trecerea înapoi la o dietă echilibrată compusă din alimente obișnuite a fost dificilă și în majoritatea cazurilor nu a avut ca rezultat îmbunătățirea controlului T2D după 2 ani. Tabelul 1 de mai jos rezumă diferențele în compoziție și utilizare a unui VLCD în comparație cu o dietă ketogenică bine formulată.
tabelul 1.Formula VLCD KD bine formulatăSursă de macronutrienți Nutrienți purificați Alimente reale Consumul zilnic de energie kcal400-800 + Consumat până la sațietate Proteină g/kg ref wt0,6 - 1,01,2 -2,0 Carbohidrat g/d Raport fix, 30-100 Individualizat 20-60 Grăsime g/d Raport fix 2-30 carb Da Da Durata De obicei 2-5 luni max Deschis, până la ani Strategia de întreținere Trecerea la „mâncare sănătoasă” Mănâncă WFKD la sațietate Efect asupra REE Declin rapid 10-15% Fără efect la 12 săptămâni
Ceva vechi, ceva nou: VLCD vs terapie ketogenică bine formulată în secolul XXI
A existat o rată accelerată a interesului de cercetare în cetoza nutrițională în ultimii 20 de ani și se separă în trei subiecte generale: 1) siguranța cetozei susținute, 2) beta-hidroxibutirat („cetona predominantă”) ca o moleculă de semnalizare benefică și 3) metoda și durata de inducere a cetozei nutriționale. Am abordat anterior întrebări cu privire la fezabilitatea și siguranța cetozei susținute și a BOHB, dar două studii recente au reaplicat câteva întrebări. Utilizarea unei forme de VLCD pentru a începe să beneficieze de cetoză la pacienții cu T2D duce la avantaje de durată? Sau, având în vedere rezultatele recent publicate din studiul nostru Virta/IUH, datele disponibile indică faptul că începând cu a dietă ketogenică bine formulată abordarea terapeutică poate fi inerent mai durabilă? Aici pe scurt sunt rezumate a două rapoarte care utilizează un VLCD pe termen scurt la pacienții cu diabet de tip 2.