Există o justificare pentru blocarea angiotensinei în gestionarea hipertensiunii obezității Hipertensiune arterială
De la Universitatea McMaster, Spitalul General Hamilton, Hamilton, Canada.
Vizualizați cea mai recentă versiune a acestui articol. Versiunile anterioare:
Abstract
Obezitatea abdominală, caracterizată prin acumularea de țesut adipos visceral, este un factor de risc major pentru dezvoltarea hipertensiunii. 1,2 Obezitatea abdominală este, de asemenea, principalul factor de risc pentru rezistența la insulină și dezvoltarea diabetului de tip 2. 3 Hipertensiunea la persoanele obeze este, prin urmare, frecvent complicată de prezența concomitentă a dislipidemiei, hiperinsulinemiei, toleranței afectate a glucozei și a altor fațete ale sindromului metabolic. În plus, obezitatea abdominală este asociată cu o serie de anomalii funcționale și morfologice, inclusiv retenția de sodiu, creșterea debitului cardiac, hiperfiltrare renală, disfuncție endotelială, hipertrofie ventriculară stângă, microalbuminurie și markeri ridicați ai inflamației. 5.6 Prin urmare, nu este surprinzător faptul că obezitatea este un predictor important al morbidității și mortalității cardiovasculare generale. 1.2
Retenția de sodiu joacă un rol central în dezvoltarea hipertensiunii legate de obezitate (Figura). Astfel, indivizii obezi prezintă un răspuns natriuretic mai scăzut la o sarcină salină decât indivizii cu greutate normală. 7,8 Deși mecanismele prin care obezitatea modifică funcția renală nu sunt complet înțelese, rezultatele obținute atât din modelele animale, cât și din studiile la om sugerează că 3 factori sunt de o importanță deosebită: (1) creșterea activității simpatice renale; (2) activarea accidentală a sistemului renină-angiotensină (RAS); și (3) modificări structurale ale rinichiului în sine. 9 Prezenta revizuire discută despre importanța acestor factori în dezvoltarea hipertensiunii în obezitate și explorează rațiunea blocării angiotensinei în gestionarea hipertensiunii legate de obezitate.
Rezumatul mecanismelor prin care obezitatea induce hipertensiune arterială. POMC indică calea proopiomelanocortinei; SNS, sistemul nervos simpatic; RAAS, sistem renină-angiotensină-aldosteron. Adaptat din Sala JE. Rinichiul, hipertensiunea și obezitatea. Hipertensiune. 2003; 41: 625-633.
Mecanisme implicate în hipertensiunea arterială legată de obezitate
Activarea sistemului nervos simpatic
Există acum numeroase dovezi ale rolului sistemului nervos simpatic în dezvoltarea hipertensiunii legate de obezitate. 10-12 Studiile efectuate la animale și la om au arătat că creșterea în greutate în exces este asociată cu o activitate simpatică renală crescută, rezultând retenția de sodiu. 13-15 În schimb, la câini, denervarea renală a împiedicat retenția de sodiu și creșterea tensiunii arteriale asociate creșterii în greutate. 13
Dovezi recente sugerează că activarea simpatică asociată cu obezitatea este parțial mediată de hormonul leptin derivat din adipocite. 16.17 Leptina reglează echilibrul energetic prin scăderea poftei de mâncare și prin stimularea termogenezei. 18,19 La șobolanii Sprague-Dawley, s-a demonstrat că nivelurile crescute de leptină sporesc recircularea norepinefrinei și, prin urmare, activitatea nervoasă simpatică a țesutului adipos maro, la rinichi și membrele posterioare. 20 Infuzia de leptină în artera carotidă a crescut, de asemenea, tensiunea arterială și ritmul cardiac la șobolani. 21 De asemenea, șoarecii transgenici care supraexprimă leptina de șoarece în ficat, în ciuda scăderii aportului de alimente și a pierderii în greutate, au arătat o creștere semnificativă a presiunii arteriale care a fost abolită prin blocarea simpatică. 22
La om, leptina plasmatică crește proporțional cu gradul de adipozitate. 23 O serie de studii raportează, de asemenea, că nivelurile plasmatice de leptină sunt crescute la persoanele hipertensive și sunt, de asemenea, asociate cu ritmul cardiac crescut, hiperinsulinemie, activitate crescută a reninei plasmatice și niveluri de aldosteron, precum și niveluri circulante de angiotensinogen (AGT). 24-27
Activarea RAS
Având în vedere că obezitatea este asociată cu retenția de sodiu și expansiunea volumului, chiar și nivelurile „normale” ale activității reninei la indivizii hipertensivi obezi trebuie considerate ca fiind „crescute”. Motivul acestei „creșteri” poate fi parțial atribuit stimulării eliberării de renină prin creșterea activității simpatice. 28,29 Astfel, studiile efectuate la câini au arătat că activarea sistemului simpatic pare să preceadă și ar putea conduce chiar la modificări ale RAS asociate cu hipertensiunea arterială legată de obezitate. Angiotensina II (Ang II) și hipertensiunea obezității par, de asemenea, să activeze neuronii în căile reflexe arteriale centrale, susținând în continuare un rol sinergic al Ang II și activitatea simpatică în hipertensiunea obezității. 31
Datele recente sugerează acum că activarea RAS în țesutul adipos poate reprezenta o legătură importantă între obezitate și hipertensiune. 32 Țesutul adipos este un important sit de producție al AGT. 33 Mai multe studii au raportat corelații între concentrațiile plasmatice de AGT, tensiunea arterială și indicele de masă corporală (IMC). 25,34,35 Șobolanii obezi Zucker au niveluri> 50% mai mari de expresie a ARNm AGT în țesutul adipos decât șobolanii slabi. 36 La om, s-a raportat că expresia mARN-ului AGT este mai mare în grăsimea viscerală decât în grăsimea subcutanată. 37
Adipocitele secretă, de asemenea, adiponectină, o proteină plasmatică care este subregulată la persoanele obeze. 50 Adiponectina, care s-a dovedit a adera la endoteliul vascular rănit 51 și a regla în jos expresia moleculelor de aderență, 52 s-a dovedit, de asemenea, că sporește sensibilitatea la insulină și previne ateroscleroza. 53.54 Mai multe studii au raportat o relație inversă semnificativă între adipozitate și nivelurile adiponectinei plasmatice, iar nivelurile reduse de adiponectină sunt asociate cu expresia crescută a interleukinei-8 și factorul de necroză tumorală alfa-α în țesutul adipos 55.56 și cu niveluri ridicate de proteină C-reactivă . 57 Recent, s-a arătat că blocarea RAS fie cu un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (ACEI), fie cu un blocant al receptorilor de angiotensină (ARB) a dus la o creștere substanțială a nivelurilor de adiponectină asociată cu o creștere a sensibilității la insulină. 58
Anomalii renale în hipertensiunea obezității
Țesutul adipos încapsulează aproape complet rinichii. La subiecții obezi, excesul de țesut adipos pătrunde în sinusurile medulare ale rinichilor, provocând compresie și presiuni intrarenale crescute. Această creștere a presiunii intrarenale poate afecta presiunea natriureză și poate contribui la hipertensiunea arterială legată de obezitate. Câinii și iepurii obezi prezintă un conținut crescut de glicozaminoglican și hialuronan, o componentă principală a matricei extracelulare renale medulare. 73,74 Această matrice extracelulară crescută crește presiunea țesuturilor interstițiale și solide, 9 contribuind eventual la reabsorbția sodică și la expansiunea volumului în obezitate.
Unde este dovada în ghidarea practicii clinice?
Astfel, multe studii recente de intervenție nu au fost concepute special pentru pacienții hipertensivi obezi. În studii precum CAptopril Prevention Project (CAPP), Intervenția ca obiectiv în tratamentul hipertensiunii arteriale (INSIGHT), studiul NORdic DILtiazem (NORDIL), Tratamentul optim al hipertensiunii arteriale (HOT) și studiul evaluării prevenirii rezultatelor inimii (HOPE), IMC mediu al pacienții hipertensivi nu au depășit 30 kg/m 2. 80 Deși acest lucru ar implica faptul că unii pacienți care au participat la aceste studii pot fi obezi, extrapolarea generală a acestor date, în special la pacienții cu un IMC> 35 kg/m 2, poate să nu fie justificată.
Cu toate acestea, mai multe linii de dovezi sugerează că agenții antihipertensivi care blochează RAS pot fi deosebit de benefici în tratarea pacienților hipertensivi obezi. 77.81 Obezitatea este asociată în mod obișnuit cu alte elemente ale sindromului metabolic, cum ar fi dislipidemia, diabetul de tip 2 sau microalbuminuria și studiile care implică populații de pacienți cu diabet zaharat de tip 2 cu obezitate centrală și dislipidemie au arătat că inhibitorii RAS, precum ACEI și ARB, pot încetinește progresia bolii renale la acești pacienți. 82 Așa cum s-a subliniat, Ang II este, de asemenea, implicat în reglarea sintezei și stocării lipidelor în adipocite. 32 În plus, s-a constatat că genele reninei, receptorului AT1 și ale enzimei de conversie a angiotensinei sunt reglementate în mod semnificativ în sus în țesutul adipos al hipertensivelor obeze. 83 În mod clar, ar fi necesare studii la pacienți obezi nondiabetici pentru a stabili irevocabil utilizarea inhibitorilor RAS ca o strategie mai bună pentru prevenirea leziunilor renale, comparativ cu alte clase de antihipertensive.