Examenul pelvian provocator
Carol K. Bates
1 Divizia de Medicină Generală și Îngrijire Primară, Centrul Medical Beth Israel Deaconess, Boston, MA SUA
Nina Carroll
2 Departamentul de obstetrică și ginecologie, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA SUA
Jennifer Potter
1 Divizia de Medicină Generală și Îngrijire Primară, Centrul Medical Beth Israel Deaconess, Boston, MA SUA
Abstract
Deși există un număr mare de dovezi cu privire la eficacitatea frotiurilor Papanicolau pentru screeningul cancerului de col uterin și asupra screeningului pentru gonoreea cervicală și Chlamydia, există dovezi rare pentru a sprijini alte porțiuni ale examinării pelvine și puține îndrumări privind logistica examenului. Maximizarea confortului ar trebui să fie scopul; utilizarea lubrifierii și selectarea și introducerea atentă a speculelor pot ușura această procedură intruzivă. Acest lucru este deosebit de important la femeile adolescente și la menopauză, minoritățile sexuale, femeile obeze, femeile cu dizabilități și femeile cu antecedente de traume sau instrumente anterioare care afectează organele genitale. Revizuim dovezile și oferim îndrumări pentru a minimiza disconfortul fizic și psihologic la examinarea pelviană.
Examinările pelvine sunt efectuate pentru a evalua durerea, sângerarea și scurgerile vaginale și pentru a depista cancerul de col uterin și infecțiile cu transmitere sexuală. Puțină atenție s-a concentrat asupra mecanicii tehnicii examinării pelvine, totuși examinarea este o experiență intruzivă pentru multe femei care se simt expuse și nu au control. 1 Suferința emoțională și frica de durere sunt citate ca motive pentru aderența redusă la screeningul cervical, în special în rândul adolescenților, 2 grupuri rasiale/etnice de 3-5 și minorități sexuale, 6 femei obeze, 7 victime de agresiune sexuală și alte traume, 8 și femei cu dizabilități. 9 Prin urmare, examinarea ar trebui să se limiteze la componentele cu utilitate dovedită și ar trebui efectuată cu sensibilitate culturală și excelență procedurală, în special în situații clinice care necesită o finețe specială. În consecință, examinăm dovezile clinice așa cum există, iar în domeniile lipsite de dovezi oferim propria noastră experiență pentru a optimiza aspectele tehnice ale alegerii și inserării speculului și sugerăm strategii pentru gestionarea circumstanțelor provocatoare. Atunci când recomandările nu sunt menționate, relatăm experiența noastră în absența dovezilor.
COMPONENTELE EXAMENULUI PELVIC FEMININ
Puține linii directoare abordează inspecția vizuală și examinarea bimanuală. Statele Unite Preventive Services Task Force oferă îndrumări numai cu privire la recomandările de frotiu Papanicolau și absența beneficiului screeningului cancerului ovarian. 10, 11 Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie (ACOG) afirmă că „... examinările ginecologice anuale pot fi încă adecvate chiar dacă citologia cervicală nu se efectuează la fiecare vizită”, dar nu oferă dovezi care să susțină această recomandare sau îndrumare cu privire la componentele specifice ale examene anuale. 12 Societatea Americană a Cancerului (ACS) sugerează că examinările pelvine pot facilita detectarea malignităților pelvine non-cervicale și a afecțiunilor ginecologice13, dar nu specifică ce componente cuprind un examen pelvian anual și nici nu citează dovezi.
Examenul bimanual nu este util ca test de screening pentru cancerul ovarian din cauza sensibilității și specificității limitate. Într-un studiu, ovarele au fost palpabile la 55% dintre femeile sub 200 lbs în timpul examinării sub anestezie, dar la doar 9% dintre femeile peste 200 lbs. 14 Într-un alt studiu în circumstanțe similare, dimensiunea uterină și conturul au fost evaluate corect la peste 50% dintre pacienți; cu toate acestea, sensibilitatea examinării pentru masele anexe de 5 cm sau mai mare a fost de doar 28% în rândul ginecologilor care au participat și de 16% în rândul rezidenților din ginecologie. 15 USPFTF recunoaște caracteristicile de performanță slabe ale examinării bimanuale în recomandarea sa despre screening-ul cancerului ovarian. 11 În contextul non-screening, examinarea bimanuală este inadecvată pentru a evalua durerea abdominală acută sau sângerarea vaginală, 16 deoarece ecografia este mult mai sensibilă și mai specifică.
Abordarea cea mai bazată pe dovezi ar sugera, prin urmare, colectarea singură a frotiului Papanicolau și examinarea speculului necesară pentru atingerea acestui obiectiv. Sugerăm că examinările bimanuale și uneori rectovaginale pot fi importante în evaluarea simptomelor pelvine, dar nu sunt necesare pentru screeningul de rutină. Vă sugerăm că alte componente ale examinării pelvine nu trebuie făcute.
EDUCAȚIA ȘI PUTERIREA PACIENTULUI
Multe femei sunt anxioase în legătură cu examinările pelvine, 17 mai ales dacă este prima lor examinare, au avut o experiență negativă anterioară sau există antecedente de traume. 8, 18 Pentru astfel de pacienți, explicăm justificarea examenului 19 și încurajăm examinarea speculului, deși nu există dovezi că manipularea echipamentului ușurează anxietatea. Modelele pelvine și imaginile bazate pe web pot îmbunătăți înțelegerea anatomiei pelvine. Când pacienții descriu o experiență negativă anterioară, obținem cu ușurință detalii specifice și facem strategii împreună pentru a minimiza disconfortul. Educația pacientului se face înainte ca pacientul să se așeze pe masa de examinare și în mod optim în timp ce este încă îmbrăcată.
Se crede că prezența unui șofer îmbunătățește confortul pacientului, oferă asistență tehnică și asigură protecție juridică. Cu toate acestea, nu există linii directoare universale în ceea ce privește utilizarea șaperonei și nu există dovezi că șeronii reduc riscul unui litigiu. Poliția din SUA este ambiguă. 20 O analiză din 1997 a constatat că doar 47% din consiliile medicale de stat au oferit recomandări cu privire la această practică. 21 În Regatul Unit, sunt necesare chaperonii pentru examinările pelvine efectuate de către furnizorii de sex masculin, în timp ce furnizorii de sex feminin sunt obligați să stabilească preferința pacientului la fiecare examinare. 22, 23 Un studiu efectuat pe 1.000 de femei la o clinică scoțiană de planificare familială a constatat că majoritatea pacienților preferă un șofer cu examinatori de sex masculin, dar nu cu examinatori de sex feminin. 24 Într-un mic studiu efectuat la pacienții din camera de urgență, 47% dintre pacienții de sex feminin au preferat un șaperon atunci când au fost examinați de un bărbat, comparativ cu 26% atunci când au fost examinați de o femeie. 25 De aceea, recomandăm utilizarea de rutină a șaperonelor de către clinicienii de sex masculin, în timp ce clinicienii de sex feminin ar putea dori să ofere prezența unui șaperon și să acomodeze preferințele individuale ale pacienților.
ETICHETĂ DE EXAMEN ȘI COMUNICARE
Limbajul și tehnica ar trebui să evite insinuările sexuale și să maximizeze controlul și confortul pacientului. Poziționarea pe masă trebuie realizată cu indicii verbale și trebuie să includă doar contact fizic dacă pacienții solicită asistență. Nu ne place practica obișnuită de a indica poziționarea optimă prin contactul cu mâna examinatorilor la sfârșitul mesei și, în schimb, oferim un semnal verbal („mutați în jos până la capătul mesei”). Pentru a respecta modestia și a menține căldura, trunchiul și picioarele sunt păstrate drapate. Avertizăm pacienții cu privire la atingerea examinatorului și a instrumentului înainte de a se produce. Multe femei, în special adolescente, își fac griji că organele genitale sunt anormale. Prin urmare, ne asigurăm cu rezultatele normale pe tot parcursul examenului și informăm pacientul că prelevarea de citologie poate provoca sângerări cervicale și, prin urmare, spotting pe termen scurt.
ANULAREA ÎNAINTE EXAMINĂRII
Solicităm pacienților să anuleze înainte de examinare, deoarece o vezică plină provoacă disconfort în timpul presiunii bimanuale, interferează cu palparea structurilor și trage uterul superior, făcând astfel mai dificilă localizarea colului uterin. La femeile mai în vârstă cu pierderea tonusului podelei pelvine, această manevră reduce șansa scurgerilor urinare în timpul inserării digitale sau a speculului.
POZIȚIA PACIENTULUI ȘI UTILIZAREA STIRRUP
INSPECŢIE
Inspecția vizuală a organelor genitale externe poate dezvălui patologii vulvare, cum ar fi psoriazis, vestibulită vulvară, condilom sau neoplazie. Nu am putut găsi nicio dovadă cu privire la sensibilitatea sau specificitatea examinării externe pentru oricare dintre aceste leziuni și sugerăm o inspecție completă, dar scurtă. Inspecția internă ar putea releva polipi cervicali, cancer cervical avansat, cervicită, secreție vaginală sau eritem al peretelui vaginal. Nu există dovezi că inspecția crește detectarea infecțiilor cu transmitere sexuală.