Evoluția nutriției în îngrijirea critică cât, cât de curând
Paul E Wischmeyer
1 Departamentul de Anestezie, Facultatea de Medicină a Universității din Colorado, 12700 E. 19th Avenue, Box 8602, RC2 P15-7120, Aurora, CO 80045, SUA
Supliment
Conferinţă
Abstract
Este posibil să nu fim evoluați pentru a supraviețui bolilor critice?
Medicina de urgență și îngrijirea critică sunt progrese foarte recente în istoria evoluției umane. Walter Dandy de la Universitatea Johns Hopkins a deschis prima terapie intensivă în 1926, în urmă cu mai puțin de 100 de ani. De multe mii de ani, noi (și alte specii de animale) am dezvoltat un răspuns metabolic la rănire, care nu include ambulanța care vine în ajutor, ducându-ne în sala de operație și apoi fiind sprijiniți într-o unitate de terapie intensivă pentru următoarele săptămâni până la luni. după ce proverbialul tigru dinte de sabie a atacat. Deci, ce se întâmplă atunci când ambulanța nu vine și suntem lăsați la dispoziția mecanismelor de supraviețuire evoluate ale corpului nostru? Este posibil să nu fi evoluat răspunsul metabolic adecvat pentru a supraviețui bolilor critice și leziunilor? În cele din urmă, nu ar trebui să luăm în considerare aceste forțe evolutive atunci când decidem cum să îngrijim cel mai bine pacienții noștri în stare critică?
Există în mod clar o serie de forțe evolutive în joc atunci când ne uităm la răspunsul metabolic și inflamator la accidentarea severă. Acestea includ dorințele: Mamei Natură, care este interesată doar de supraviețuirea celor mai în formă; corpul, care, aplecându-se la voința Mamei Naturii, pare să fi dezvoltat un răspuns metabolic care se concentrează asupra supraviețuirii pentru orele (sau zilele) critice după rănire; și medicii și pacienții, care, în cele mai multe cazuri, speră că pacienții noștri vor supraviețui o viață întreagă și vor reveni la funcția fizică și calitatea vieții pe care au avut-o înainte de șederea în terapie intensivă.
În afara lumii societății umane civilizate și a medicinei moderne, drama a ceea ce se întâmplă atunci când „ambulanța nu vine” este redată zilnic în natură - poate cel mai bine ilustrată de recentul videoclip viral pe internet „Battle at Kruger” [ 1]. Videoclipul capturat de turiști arată un bebeluș de bivol de apă atacat de o mândrie de lei și târât într-un râu din apropiere. Fidel dorinței Mamei Naturii ca cei slabi să moară și cei mai în formă să trăiască, un crocodil masiv atacă prompt bebelușul din spate, în timp ce se află încă în ghearele leilor care încearcă să-l tragă din râu. Prognosticul acestui bivol nefericit pare sumbru pe măsură ce auzit de bivoli adulți se uită îngrozit. Ne vom întoarce în curând la soarta nefericitului bivol de apă.
Desigur, în medicina modernă povestea de multe ori se dezvăluie destul de diferit, dar răspunsul nostru metabolic evoluat la leziuni este mult diferit de cel al nefericitului bivol de apă? Dacă nu, răspunsul nostru metabolic conservat ne ajută să obținem supraviețuirea și să ne întoarcem la calitatea vieții pre-vătămate dorită de pacienții noștri și de medicii noștri? Un studiu de caz care este probabil mai relevant pentru experiența noastră ca medici de îngrijire critică implică un pacient îngrijit în spitalul nostru cu câțiva ani în urmă (numele și detaliile cheie de identificare au fost schimbate pentru a păstra anonimatul).
Joshua T a fost un bărbat în vârstă de 23 de ani care a prezentat la un mic spital comunitar pentru o colectomie electivă pentru colita ulcerativă intratabilă. De altfel, era sănătos și avea un curs postoperator necomplicat, până în ziua 3 postoperatorie, când a dezvoltat febră la 39,5 ° C, dificultăți de respirație, tuse productivă și un număr crescut de alb. A fost diagnosticat cu pneumonie și a început să utilizeze antibiotice. Din păcate, 2 zile mai târziu, condițiile lui Joshua s-au înrăutățit și a dezvoltat rapid șoc septic, bacteremie și coagulare intravasculară diseminată. Ulterior, s-a remarcat că are un hematom abdominal în expansiune rapidă și a fost transferat la spitalul nostru universitar de îngrijire terțiară. La sosirea la spitalul nostru, pacientul a fost dus în sala de operație și hematomul a fost evacuat, dar din cauza șocului și edemului în curs, chirurgii nu au putut să-i închidă abdomenul. Ulterior a suferit evoluția nefericită și tipică a unui pacient în urma unui șoc prelungit. A dezvoltat leziuni pulmonare acute, a necesitat un sprijin vasopresor semnificativ în cursul inițial de terapie intensivă și, datorită terapiei sale preoperatorii cu steroizi pentru colita ulcerativă, a necesitat steroizi cu doze de stres semnificative.