Evaluarea și tratamentul infecțiilor pulmonare fungice
Stephen Cook, farmacist
Rezident de practică în farmacie
Spitalul Cabell Huntington
Huntington, Virginia de Vest
Jennifer Confer, PharmD, BCPS
Specialist clinic de îngrijire critică
Spitalul Cabell Huntington
Profesor asistent clinic
Școala de Farmacie a Universității din Virginia de Vest
Huntington, Virginia de Vest
US Pharm. 2011; 36 (7): HS-17-HS-24.
Infecțiile fungice invazive apar atât la pacienții imunocompetenți, cât și la pacienții imunocompromiși. O creștere a numărului de pacienți cu malignitate, HIV, boli hematologice și afecțiuni care necesită medicamente imunosupresoare a contribuit la o escaladare a infecțiilor fungice respiratorii. 1 Din fericire, îmbunătățirile măsurilor de diagnostic și ale modalităților de tratament au extins detectarea timpurie a infecției și opțiunile de tratament disponibile. Acest articol va discuta infecțiile fungice respiratorii endemice și oportuniste întâlnite, precum și opțiunile de tratament disponibile în prezent.
Infecții fungice endemice
Infecțiile fungice endemice pot afecta atât pacienții sănătoși, cât și pacienții imunocompromiși și sunt observate în locații geografice specifice din întreaga lume. Patru infecții endemice frecvente sunt descrise mai jos.
Histoplasmoza: Ciuperca Histoplasma capsulatum este endemică pentru văile râului Ohio și Mississippi, râurile din America Centrală și Asia de Sud-Est și Marea Mediterană. 2 H capsulatum crește optim în peșteri și în zonele de adăpostire a păsărilor cu sol bogat în azot. 3 Boala pulmonară apare atunci când ciuperca este inhalată și fagocitată de neutrofile și macrofage din alveole. 1,3 Itraconazolul este utilizat ca monoterapie pentru bolile pulmonare ușoare și cronice. Amfotericina B (AmB) cu itraconazol este recomandată pentru histoplasmoza moderată până la severă. 1
Blastomicoză: Blastomyces dermatitidis este endemică pentru marile lacuri, văile râului Mississippi și Ohio, sud-estul Statelor Unite și Marea Mediterană africană. 3.4 Ciuperca crește în lemn moart sau în descompunere și în sol acid în imediata apropiere a corpurilor de apă. Blastomicoza apare cu inhalarea mucegaiului în alveole, unde poate rezulta o diseminare suplimentară. 1,3 Diseminarea extrapulmonară care implică pielea apare în până la 40% din cazuri. 4 Tratamentul include itraconazol pentru boala ușoară până la moderată și AmB lipozomal (L-AmB) urmat de itraconazol pentru infecții pulmonare care pun viața în pericol. 1
Sporotrichosis: Sporothrix schenckii este localizată la nivel global și nu este izolată de anumite regiuni. 5 Această ciupercă poate fi găsită în sol, în material în descompunere, mușchi, fân și animale infectate. Infecția rezultă în principal din contactul cutanat cu sporotrichosis. 3,5 Sporotricioza pulmonară și leziunile nodulare rezultă din inhalarea S schenckii. Boala pulmonară ușoară până la moderată necesită itraconazol, în timp ce AmB urmat de itraconazol este recomandat pentru boala severă. 1
Coccidioidomicoză: Coccidioides immitis și Coccidioides posadasii sunt ciuperci care nu se distinge, C immitis fiind mai frecventă. Endemic în America de Sud, America Centrală, nordul Mexicului și vestul SUA, creșterea fungică are loc în solul îmbogățit cu azot din deșeurile de rozătoare și lilieci. 1,6 Inhalarea câtorva inoculi poate provoca boli pulmonare, prezentându-se ca pneumonie dobândită în comunitate în zonele endemice. Este posibil ca gazdele infectate imunocompetente să nu necesite tratament. 1.6 Pacienții imunocompromiși sunt tratați cu fluconazol sau itraconazol. În bolile pulmonare grave, se inițiază tratamentul cu AmB, urmat de un azol. 1
Infecții fungice oportuniste
Infecțiile fungice oportuniste cauzează în primul rând infecții la pacienții care tind să fie imunocompromiși printr-un proces de boală congenitală sau dobândită. Cinci infecții oportuniste comune sunt discutate mai jos.
Aspergiloză: Aspergili - ciuperci izolate din sol, resturi vegetale și medii interioare - sunt cea mai frecventă cauză de mortalitate datorată infecțiilor fungice invazive. 1.7 Inhalarea sporilor aerieni poate duce la aspergiloză pulmonară invazivă (IPA) la pacienții grav imunocompromiși și la aspergiloză cronică necrozantă la pacienții cu boli pulmonare cronice. Aspergilomul (care apare la pacienții cu boală pulmonară cavitară) și aspergiloza bronhopulmonară alergică (identificată la pacienții cu hipersensibilitate la antigenele aspergiliene) sunt manifestări neinvazive. 8 Odată identificată cauza, tratamentul principal pentru IPA este voriconazolul. Alternativele includ formulări de AmB pe bază de lipide, echinocandine și posaconazol. Datele care susțin terapia combinată lipsesc în prezent; prin urmare, terapia combinată nu este recomandată. 1.8
Criptococoza: Criptococoza este o infecție oportunistă observată la persoanele imunodeprimate, inclusiv pacienții cu HIV sau SIDA și pacienții cu transplant de organe; pacienții imunocompetenți sunt de obicei asimptomatici, ceea ce duce la o infecție inactivă. 1,9,10 Găsit în sol contaminat cu excremente de porumbei, criptococozele se prezintă de obicei ca meningoencefalită criptococică; apare și ca infecție primară izolată în plămâni după inhalarea sporilor. 11 Deoarece criptococoza este asociată cu un risc ridicat de mortalitate secundară la diseminare, identificarea și tratamentul imediat sunt necesare pentru a evita diseminarea către sistemul nervos central. O formulare AmB cu sau fără flucitozină, urmată de fluconazol oral, este recomandarea principală pentru criptococoză pulmonară severă simptomatică. Pentru pacienții imunosupresați sau imunocompetenți care prezintă simptome ușoare până la moderate, se recomandă terapia cu fluconazol. 1.9
Candidoza: Infecția cu pneumonie pulmonară datorată speciilor Candida este rară și diagnosticul poate fi dificil. Pneumonia Candida primară se referă la o infecție invazivă în plămâni, în timp ce pneumonia secundară se referă la diseminarea candidozei invazive. 1.12 Colonizarea parenchimului pulmonar cu specii Candida este frecventă; totuși, la pacienții cu boli critice, mecanismele de apărare sunt ineficiente, permițând astfel penetrarea țesutului pulmonar. Mulți pacienți cu afecțiuni critice sunt tratați empiric cu antibiotice cu spectru larg. Alte deteriorări clinice și lipsa ameliorării în aceste cazuri sugerează inițierea terapiei antifungice empirice. Deoarece antifungicele triazolice și echinocandinele prezintă o penetrare pulmonară excelentă, acestea - pe lângă formulările AmB - sunt eficiente pentru tratarea candidozei pulmonare, în ciuda lipsei unor studii specifice privind tratamentul pneumoniei Candida. 12.13