EVALUAREA ȘI GESTIONAREA ANEMIEI LA VÂRSTNICI
Lawrence Tim Goodnough
1 Catedre de patologie, Facultatea de Medicină a Universității Stanford, Stanford, CA.
2 Departamentul de Medicină, Școala de Medicină a Universității Stanford, Stanford, CA.
Stanley L. Schrier
2 Departamentul de Medicină, Școala de Medicină a Universității Stanford, Stanford, CA.
3 Divizia de Hematologie, Școala de Medicină a Universității Stanford, Stanford, CA
Abstract
Anemia este acum recunoscută ca un factor de risc pentru o serie de rezultate adverse la vârstnici, inclusiv spitalizarea, morbiditatea și mortalitatea. Ceea ce reprezintă o evaluare și un management adecvat pentru un pacient în vârstă cu anemie și când trebuie inițiată o trimitere la un hematolog, sunt probleme semnificative. Încercările de a identifica nivelurile sugerate de hemoglobină pentru terapia transfuziei de sânge au fost confundate la pacienții vârstnici cu comorbiditățile lor. Deoarece niciun prag specific de hemoglobină recomandat nu a rezistat testului timpului, sunt indicate practici prudente de transfuzie pentru menținerea pragurilor de hemoglobină de 9-10 g/dl la vârstnici, cu excepția cazului în care sau până când apar dovezi care să indice altfel.
INTRODUCERE
Relația dintre concentrația de hemoglobină (Hb) și mortalitatea de 5 ani pentru toate cauzele la femeile în vârstă cu dizabilități care locuiesc în comunitate. Afișarea grafică a estimărilor riscului relativ pentru mortalitatea legată de concentrațiile specifice de Hb comparativ cu riscul legat de Hb de 12 g/dL. Curba reprezintă pericole de mortalitate relativă netezite între concentrațiile de Hb, iar barele indică intervalele lor de încredere de 95%. De asemenea, este indicat pragul de 13,9 g/dL Hb la care panta declinului riscului de mortalitate nu mai era semnificativă statistic (adică, intervalul de încredere de 95% pentru panta tangentei a inclus 0). Axa y a fost transformată astfel încât, de exemplu, afișarea grafică a unei creșteri a riscului de magnitudine a două (raportul de pericol (HR) 52) ar fi echivalentă cu cea a unei scăderi a riscului de aceeași magnitudine (HR50. 5) din punct de vedere al dimensiunii scalei.
Reprodus, din Chaves PH, și colab. 11
tabelul 1
Limite inferioare ale valorii normale a concentrației de hemoglobină la adulții albi și negri
| Albii, da | |
| 20–59 | 13.7 |
| 60+ | 13.2 |
| Femeile albe, da | |
| 20–49 | 12.2 |
| 50+ | 12.2 |
| Bărbați negri, da | |
| 20–59 | 12.9 |
| 60+ | 12.7 |
| Femeile negre, da | |
| 20–49 | 11.5 |
| 50+ | 11.5 |
De la Beutler E, și colab. 9
Odată cu recunoașterea crescândă a importanței anemiei în populația generală, au fost publicate ghiduri pentru depistarea, evaluarea și gestionarea anemiei la pacienții medicali 13 și 14 chirurgicali. Cu toate acestea, pentru pacienții vârstnici, încercările de a identifica nivelurile sugerate de hemoglobină pentru gestionarea anemiei, inclusiv terapia transfuziei de sânge, au fost confundate de riscurile crescute de anemie, alături de comorbidități suplimentare. Ce constituie o pregătire adecvată pentru un pacient în vârstă cu anemie; și când să se adreseze pacientul la un hematolog, având în vedere numărul potențial mare de subiecți implicați, sunt probleme semnificative cost-beneficiu. 15 În această revizuire, rezumăm abordarea noastră pentru gestionarea anemiei la vârstnici, cu accent pe terapia transfuzională.
CARACTERIZAREA ANEMIEI LA VÂRSTNICI
O contribuție importantă a fost adusă de anchetatorii NHANES III care au efectuat o evaluare de laborator a peste 5000 de subiecți vârstnici care locuiesc în comunitate, dintre care 10% au avut anemie conform criteriilor OMS. În cea mai mare parte anemia este ușoară, cu niveluri de hemoglobină rareori mai mici de 10 g/dL. 8 Cu toate acestea, această anemie ușoară a fost asociată cu rezultate negative semnificative, inclusiv scăderea performanței fizice, 16 creșterea numărului de căderi, 17 creșterea fragilității, 18 scăderea cunoașterii, 18 creșterea demenței, 19 creșterea spitalizării, 1 și creșterea mortalității. 7 Anchetatorii NHANES III au folosit măsuri fixe de laborator pentru a determina că aproximativ o treime dintre acești pacienți anemici prezintă dovezi ale unui deficit nutrițional, în primul rând al fierului; o treime au inflamație cronică sau boli renale cronice (CKD); iar o treime au anemie inexplicabilă. 8
Anemia inexplicabilă a persoanelor în vârstă (EAU) este o entitate reală caracterizată printr-o anemie normocitară hipoproliferativă care nu se datorează deficitului nutrițional, CKD sau bolii inflamatorii; și în care răspunsul eritropoietinei la anemie pare a fi tocit. Într-un studiu efectuat pe 124 de persoane vârstnice anemice (≥65 ani), 42 (37%) au avut EAU. 20 Acești pacienți au avut niveluri semnificativ mai scăzute de proteine C reactive (CRP) decât martorii non-anemici. În plus, nivelul hepcidinei nu pare să crească odată cu vârsta în populația generală. Nivelurile de hepcidină în anemia îmbătrânirii se modifică în condiții comorbide (scăzută în anemie cu deficit de fier, mai mare în condiții inflamatorii); cu toate acestea, la pacienții cu EAU, care nu au comorbidități identificabile, nivelurile de hepcidină rămân în intervalul normal. 20-22 Aceste observații s-ar putea datora faptului că EAU este eterogen, în care diverse cauze subiacente, cum ar fi răspunsul afectat al eritropoietinei la anemie și sau o tulburare a celulelor stem subiacente, pot confunda un efect al hepcidinei. 21 Rolul deficitului de testosteron la bărbați este în prezent studiat de un consorțiu finanțat de NIA (National Institute of Aging).
De obicei, la persoanele cu vârsta de 65 de ani sau mai mult există o etiologie de bază pentru anemie, cum ar fi boli cronice, deficit de fier sau sindroame mielodisplazice care pot fi identificate prin investigații suplimentare. 23 Într-un studiu efectuat pe 232 de pacienți cu vârsta cuprinsă între 65 și 98 (mediană de 81) ani, 24% s-au dovedit a fi anemici. 24 Dintre acestea, după un antrenament cuprinzător, 17% nu au avut o cauză de bază identificabilă. Cauzele majore ale anemiei și prevalența acestora la vârstnici sunt ilustrate în Figura 2: 25 prevalența variază din trei studii 8,26,27 sunt pentru EAU (34-44%); deficit de fier (12-25%); CKD (4-8%); MDS (9-16%); tulburare hematologică malignă (de exemplu, leucemie limfocitară cronică) (2%); sau inflamație (6-20%). Interesant este că deficitul de acid folic a dispărut în S.U.A. populație, probabil ca urmare a fortificării făinii. 26.27 În timp ce 10-20% dintre pacienții vârstnici au fost descriși ca deficiență de vitamina B12 (definită de niveluri serice reduse de vitamina B12), 28,29 deficiență de vitamina B12 semnificativă clinic este mai puțin frecventă, diagnosticată doar la 1/190 26 și 1/174 subiecți 27 în două studii, respectiv. Pentru accent care înseamnă că, ca cauză a macrocitozei, deficitul de vitamina B12 este mult mai puțin frecvent decât MDS sau abuzul de etanol.