Diverticul rectal simptomatic
1 Medic internist și gastroenterolog. Instituto Gastroclínico. Medellín, Columbia
Diverticulele rectale sunt descoperiri neobișnuite în timpul colonoscopiei și studiilor radiologice ale colonului. Prevalența este estimată la aproximativ 1% și apar mai frecvent la bărbați între deceniile 6 și 9 de viață. Majoritatea pacienților sunt asimptomatici, deși unii pot prezenta simptome sau complicații asociate. Raportăm cazul unui pacient cu un diverticul rectal mare, cu dureri abdominale și constipație.
Cuvinte cheie: Rect; diverticul; constipație; durere abdominală.
Diverticulii rectali nu se găsesc frecvent, sunt asimptomatici la majoritatea pacienților, iar diagnosticul este de obicei incidental. Ele pot fi legate de diverticuloză colonică sau de complicațiile intervenției chirurgicale la nivelul rectului. Prezentăm cazul unui pacient cu un diverticul rectal mare cu durere abdominal-pelviană și evacuare rectală incompletă.
Pacientul era o femeie în vârstă de 53 de ani, fără antecedente patologice sau chirurgicale, care suferise dureri abdominale recidivante în ultimii doi ani. Durerea a fost localizată predominant în fosa iliacă stângă și radiată către hipogastru. Durerea s-a agravat după consumul de alimente și a fost asociată cu constipație și scaune între 1 și 2 pe scara Bristol. Ea a evidențiat senzația de evacuare incompletă, tenesmul, nevoia de împingere și îmbunătățirea marcată a durerii abdominale și pelvine după defecare, dar a spus că nu a suferit sângerări rectale sau pierderea în greutate. Un examen fizic, inclusiv examenul rectal digital, a fost normal.
Pe baza vârstei și simptomelor ei, s-a efectuat o colonoscopie pentru a exclude patologia organică structurală. Am observat un diverticul rotund care avea aproximativ 3 cm în diametru și era situat în peretele lateral al rectului mediu la 6 cm de linia dentată. Nu au existat modificări inflamatorii sau leziuni în mucoasa din jurul său și nu au existat fecolite. Diverticulul și-a schimbat forma ca răspuns la insuflarea/aspirarea aerului (Figurile 1 și 2). În timpul explorării altor părți ale colonului, s-au observat diverticuli multipli fără complicații ale căror diametre erau cuprinse între 5 și 10 mm (Figura 3). În plus, un mic polip adenomatos din colonul transvers a fost rezecat cu o clemă (Figura 4). Având în vedere că simptomele pacientului (în special cele care sugerează o tulburare de evacuare) ar putea fi explicate prin diverticulii colonului, a fost început tratamentul cu supliment de fibră de psyllium și antispastice și a condus la îmbunătățirea semnificativă a tabloului clinic și a calității vieții pacientului.
Figura 1 Diverticul rectal.
Figura 2 Mucoasă fără anomalii în interiorul diverticulului rectal.
Figura 3 Retroflexia colonului drept cu diverticul.
Figura 4 Polip adenomatos găsit în colon.
Spre deosebire de diverticulele din colon, diverticulele din rect conțin toate straturile peretelui și sunt considerate a fi adevărate diverticule. 1 Adevărata prevalență a diverticulilor rectali este dificil de stabilit, deoarece majoritatea cazurilor sunt asimptomatice și diagnosticul este de obicei incidental. Se estimează că în literatura de specialitate au fost publicate aproximativ 80 de cazuri. În Columbia, a fost raportat un singur caz: o constatare incidentală în colonoscopie a unui pacient de sex masculin. 2 O serie de 4.854 de pacienți, bazată pe studii asupra colonului prin clismă, a constatat o prevalență de 0,08%. 3 Un alt studiu similar, dar mai recent publicat în 2013, a constatat o prevalență de 1,5% la 2.877 de pacienți. 4 O serie de cazuri de pacienți care au suferit colonoscopii au constatat o prevalență globală de 10 ani de 0,15%, în timp ce la pacienții cu diverticuloză colonică a fost de 0,75%. 5 În majoritatea rapoartelor, cel mai mare număr de cazuri apare la bărbații cu vârsta cuprinsă între 55 și 85 de ani. 6
Trei teorii explică prevalența scăzută a acestei descoperiri. Dispoziția anatomică a fibrelor musculare ale Tenia libera și Tenia omentalis în pereții anteriori și posterioare ai rectului duce la întărirea structurii rectale provocând o rezistență mai mare la variațiile intraluminale. Acest lucru explică, de asemenea, de ce majoritatea cazurilor au fost documentate în peretele lateral. 7 În mod similar, presiunea este mai mică și există mai puține mișcări peristaltice în rect decât în colonul sigmoid, explicând de ce rata diverticulului este mult mai mică decât cea a acestui segment de colon. În cele din urmă, având în vedere raportul unui caz de diverticul rectal la un pacient pediatric, originile congenitale nu au fost excluse. 8
Deși majoritatea diverticulilor apar în celelalte tracturi ale colonului în care riscul este cel mai mare, un grup de cazuri cu origini iatrogene au fost raportate în urma unei intervenții chirurgicale, cum ar fi cele efectuate pentru hemoroizi prolaps, procedura Longo pentru hemoroidectomie și rezecțiile transanal rectale datorate prolapsului mucoasei. . 9, 10, 11 Alți factori de risc asociați includ obezitatea, constipația, episoadele de impactare fecală recurentă, absența suportului pelvian, cum ar fi coccisul, infecțiile rectale, traumatismele și bolile degenerative ale mușchilor. 5. În majoritatea cazurilor, diametrul diverticulului rectal este de 2 cm și mai mare. 12 Deși, în general, nu cauzează simptome, unele cazuri au inclus toate complicațiile, inclusiv sângerări, diverticulită și perforație. De asemenea, au fost descrise în asociere cu tulburări de evacuare, formarea cu fistule, suprafețe ulcerate, prolaps rectal și o senzație de masă perineală. Adenocarcinomul a fost chiar descris în interiorul unui diverticul rectal. 13, 14 Din acest motiv, se recomandă urmăriri periodice, având în vedere riscul aparent crescut de cancer.