Dislipidemie în diabet - Endotext - Bibliotecă NCBI

Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

Feingold KR, Anawalt B, Boyce A și colab., Editori. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-.

Endotext [Internet].

Kenneth R. Feingold, MD.

Ultima actualizare: 10 august 2020 .

ABSTRACT

INTRODUCERE

Deși baza de date nu este la fel de robustă, dovezile indică faptul că pacienții cu T1DM prezintă, de asemenea, un risc crescut de dezvoltare a bolilor cardiovasculare (1: 12-14). Interesant este că femeile cu T1DM prezintă de două ori riscul excesiv de evenimente vasculare fatale și non-fatale comparativ cu bărbații cu T1DM (15,16). În plus, dezvoltarea T1DM la o vârstă fragedă crește riscul de boli cardiovasculare într-un grad mai mare decât T1DM cu debut tardiv (16). Aproximativ 50% dintre pacienții cu T1DM sunt obezi sau supraponderali și între 8% și 40% îndeplinesc criteriile pentru sindromul metabolic, ceea ce le crește riscul de a dezvolta boli cardiovasculare (17).

În timp ce dezvoltarea diabetului la o vârstă fragedă crește riscul de boli cardiovasculare la pacienții cu T1DM și T2DM, impactul dăunător este mai mare la pacienții cu T2DM (18). În cele din urmă, la pacienții cu T1DM și T2DM, prezența bolilor renale crește riscul bolilor cardiovasculare (4,13). De remarcat este faptul că riscul de a dezvolta evenimente cardiovasculare la pacienții cu diabet a scăzut recent, cel mai probabil datorită unui control mai bun al lipidelor și al tensiunii arteriale, ceea ce întărește din nou nevoia de a trata agresiv acești factori de risc la pacienții cu diabet zaharat (5,7,19 ).

ROLUL ALTOR FACTORI DE RISC ÎN BOLILE CARDIOVASCULARE ATEROSCLEROTICE

Numeroase studii au demonstrat că factorii de risc tradiționali ai bolilor cardiovasculare joacă un rol important la pacienții cu diabet zaharat (2,4,5,20). Pacienții cu diabet fără alți factori de risc au un risc relativ scăzut de boli cardiovasculare (deși mai mare decât pacienții non-diabetici similari), unde prevalența crescândă a altor factori de risc crește semnificativ riscul de a dezvolta boli cardiovasculare (2). Principalii factori de risc tradiționali reversibili sunt hipertensiunea, fumatul de țigări și anomaliile lipidelor (2,4,5,13,21). Alți factori de risc includ obezitatea (în special obezitatea viscerală), rezistența la insulină, LDL dens mic, trigliceride crescute, HDL-C scăzut, stare procoagulantă (creșterea PAI-1, fibrinogen), antecedente familiale de boli cardiovasculare precoce, homocistină, Lp (a), boală renală, albuminurie și inflamație (proteină C reactivă, SAA, citokine) (2,4,5,20,21). În ultimul deceniu, a devenit clar că pentru a reduce riscul de boli cardiovasculare la pacienții cu diabet zaharat, nu va trebui doar să îmbunătățim controlul glicemic, ci și să abordăm acești alți factori de risc cardiovascular. În restul acestui capitol mă voi concentra asupra dislipidemiei care apare la pacienții cu diabet.

ROLUL LIPIDELOR ÎN BOLI CARDIOVASCULARE ATEROSCLEROTICE

Ca și în populația non-diabetică, studiile epidemiologice au arătat că nivelurile crescute de LDL-C și non-HDL-C și nivelurile scăzute de HDL-C sunt asociate cu un risc crescut de boli cardiovasculare la pacienții cu diabet zaharat (2,4,20, 21). În cohorta UKPDS, nivelurile LDL-C au fost cel mai puternic predictor al bolii coronariene (22). Deși este universal acceptat faptul că nivelurile crescute de LDL-C și non-HDL-C provoacă ateroscleroză și boli cardiovasculare, rolul HDL-C este incert. Studiile genetice și studiile medicamentelor care cresc HDL-C nu au susținut nivelurile scăzute de HDL-C ca factor cauzal pentru ateroscleroză (23). Mai degrabă, se crede în prezent că funcția HDL este asociată cu riscul aterosclerozei și că acest lucru nu se corelează precis cu nivelurile HDL-C (23). La pacienții cu diabet zaharat, creșterea nivelului seric al trigliceridelor este asociată și cu un risc crescut de boli cardiovasculare (4,21,24). În ceea ce privește trigliceridele, nu este clar dacă acestea sunt un factor cauzal al bolilor cardiovasculare sau dacă creșterea trigliceridelor este un marker pentru alte anomalii (4,21,24,25). Studii recente de randomizare mendeliană au oferit sprijin pentru ipoteza că nivelurile crescute de trigliceride joacă un rol cauzal în ateroscleroză (25,26).

ANORMALITĂȚI LIPIDICE LA PACIENȚII CU DIABET

Studiile au arătat că funcțiile anti-oxidante și antiinflamatorii ale HDL izolate de la pacienții cu T1DM și T2DM sunt reduse (27,34). În plus, capacitatea HDL de a facilita efluxul de colesterol este redusă la pacienții cu T1DM și T2DM (35,36). Împreună, aceste descoperiri indică faptul că nivelurile HDL-C pot să nu reflecte pe deplin riscul bolilor cardiovasculare la pacienții cu diabet și că funcția HDL este perturbată la pacienții cu diabet.

Atât în T1DM, cât și în T2DM, un control glicemic slab crește nivelul seric al trigliceridelor, VLDL și IDL și scade nivelul HDL-C (29). Un control glicemic slab poate duce, de asemenea, la o creștere modestă a LDL-C, care, din cauza creșterii trigliceridelor, este adesea în subfracția mică LDL densă. Prin urmare, este important să se optimizeze controlul glicemic la pacienții cu diabet, deoarece acest lucru va avea efecte benefice secundare asupra nivelului de lipide.

Nivelurile de Lp (a) se încadrează de obicei în intervalul normal la pacienții cu T1DM și T2DM (37). Unele studii nu au observat niciun impact al diabetului zaharat asupra concentrațiilor de Lp (a), în timp ce alte studii au raportat o creștere sau o scădere a concentrațiilor de Lp (a) (37). Dezvoltarea microalbuminuriei și apariția bolilor renale sunt asociate cu o creștere a nivelurilor de Lp (a) (38). De remarcat, nivelurile scăzute de Lp (a) sunt asociate cu un risc crescut de a dezvolta T2DM (37). Un studiu recent foarte mare de control al cazurilor a constatat că concentrația de Lp (a) în ultimul 10% crește riscul de T2DM (39).

tabelul 1.

Anomalii lipidice la pacienții cu diabet

T1DM	Profilul lipidic este similar cu martorii dacă controlul glicemic este bun
T2DM	Creșterea trigliceridelor, VLDL, IDL și non-HDL-C. Scăderea HDL-C. LDL-C normal, dar crește LDL dens mic, numărul de particule LDL și apolipoproteina B.
Control glicemic slab	Creșterea trigliceridelor, VLDL și IDL și scăderea HDL-C. Creșterea modestă a LDL-C cu creșterea numărului mic de LDL dens și a numărului de particule.

Efectul medicamentelor de reducere a glucozei asupra lipidelor

Unele terapii utilizate pentru îmbunătățirea controlului glicemic pot avea un impact asupra nivelului de lipide peste efectele lor asupra metabolismului glucozei. În revizuirea literaturii, este adesea foarte dificil să se separe îmbunătățirile în controlul glicemic vs. efectele directe ale drogurilor. În plus, multe dintre modificările induse de terapia medicamentoasă au ca rezultat doar mici modificări ale nivelurilor LDL-C, HDL-C și trigliceridelor, sunt variabile de la studiu la studiu și au o semnificație clinică discutabilă. Insulina, sulfonilureele, meglinitidele, inhibitorii DPP4 și inhibitorii alfa-glucozidazei nu par să modifice în mod semnificativ profilurile lipidice de post, altele decât prin îmbunătățirea controlului glucozei (există date care indică faptul că inhibitorii DPP4 și acarbozele scad excursiile postprandiale ale trigliceridelor, dar nu modifică semnificativ niveluri lipidice de post) (40). În schimb, metformina, tiazolidindionele, agoniștii receptorilor GLP1, bromocriptina-QR și inhibitorii SGLT2 au efecte independente de controlul glicemic asupra nivelurilor serice de lipide.