Disfagie și odinofagie - Consilier pentru tratamentul cancerului
Disfagie și odinofagie
I. Problemă/stare.
Disfagia este senzația de a avea dificultăți la înghițire. Acest lucru poate varia de la dificultatea de deglutitiei (procesul activ coordonat de trecere a alimentelor și lichidelor din cavitatea bucală în orofaringe și dedesubt) până la trecerea pasivă a conținutului din orofaringe prin esofag și în stomac. Odinofagia, care este adesea confundată cu disfagia, este durere la înghițire. Ambele simptome indică o anomalie - fie benignă, fie malignă - care ar trebui îmbunătățită și evaluată în continuare.
Este important să se facă distincția între disfagie și senzație de glob sau hiposalivație, deoarece acestea au diagnostici diferențiali și algoritmi de evaluare. Globul este senzația de a avea o „bucată în gât” în timp ce înghițirea normală este păstrată. Spre deosebire de disfagie, este adesea prezentă între mese și se îmbunătățește odată cu consumul.
II. Abordarea diagnosticului
A. Care este diagnosticul diferențial pentru această problemă?
Disfagia orofaringiană
Accident vascular cerebral (sau altă insultă neurologică la nivelul trunchiului cerebral, inclusiv tumori, traume etc.)
Scleroza laterala amiotrofica
Boala țesutului conjunctiv (sindromul suprapunerii)
Diverticulul lui Zenker (regurgitare întârziată a alimentelor nedigerate)
Congenitale (fisura palatului, diverticulii, pungile etc.)
Mucozita (Candida, virusul herpes simplex [HSV], citomegalovirus [CMV] etc.)
Efectul secundar al medicamentului (pilula esofagită, radiații)
Coroziv (ingestie caustică)
Disfagia esofagiană
Simptomele inițiale numai la solide - gândiți-vă la leziuni care sunt de dimensiuni stabile:
Pânze sau inele esofagiene
Leziune prin radiații (poate provoca stricturi, ulcerații cu odinofagie)
Mărirea atrialului stâng
Anomalii vasculare care comprimă esofagul
Simptome inițiale ale solidelor și lichidelor - gândiți-vă la motilitate și tulburări ale mucoasei:
Esofagită (Candida, CMV, HSV, eozinofilică [progresivă])
Spasm esofagian difuz (poate avea și dureri în piept)
Tulburare esofagiană nespecifică
Simptomele inițiale încep cu solide, dar progresul implică atât solidele, cât și lichidele - gândiți-vă la leziuni care devin mai mari sau mai strânse cu timpul:
Disfagie funcțională
Un diagnostic de excludere atunci când nu este identificată altă etiologie.
B. Descrieți o abordare/metodă de diagnosticare a pacientului cu această problemă
Simptomele largi ale disfagiei pot fi împărțite în două clasificări principale: disfagia orofaringiană și disfagia esofagiană.
Disfagia orofaringiană implică deglutirea, care este un proces complex care necesită acțiunea coordonată a mai multor mușchi simultan. Nu este surprinzător, tulburările care duc la disfagia orofaringiană tind să aibă origine neuromusculară și să provoace anomalii de la gură la esofagul superior. Pacienții descriu de obicei dificultăți la inițierea înghițirii sau simțirea alimentelor blocate la scurt timp după începerea înghițirii și localizează simptomele în gât sau zona cervicală. De asemenea, se pot plânge de tuse sau de sufocare cu mâncarea.
Disfagia esofagiană este de obicei cauzată de tulburări anatomice sau de motilitate ale esofagului și, ocazional, de cardia gastrică. Pacienții descriu de obicei simptomele blocării alimentelor la câteva secunde după începerea înghițirii și identifică apariția la nivelul crestăturii sternale sau sub aceasta.
1. Informații istorice importante în diagnosticul acestei probleme.
Ca întotdeauna, istoria este foarte importantă în identificarea etiologiei disfagiei. Primul pas este de a distinge disfagia orofaringiană de esofagiană. În primii, pacienții descriu apariția simptomelor cu sau la scurt timp după inițierea deglutiției. În disfagia esofagiană, pacienții vor raporta simptome care sunt întârziate la câteva secunde după inițierea deglutiției. Când li se cere să-și localizeze simptomele, pacienții cu disfagie orofaringiană vor indica adesea către gât sau zona cervicală, în timp ce pacienții cu disfagie esofagiană vor indica adesea spre crestătura sternală sau zona retrosternală. Este important de reținut, totuși, că în 15-30% din cazurile de obstrucție esofagiană distală, pacienții își vor localiza în mod subiectiv simptomele la crestătura sternală. Prin urmare, localizarea subiectivă a disconfortului pacienților nu este neapărat fiabilă pentru a distinge între disfagia orofaringiană și esofagiană.
Acestea sunt întrebări de adresat pacienților atunci când evaluează disfagia.
Când ați început să observați dificultăți la înghițire și a fost asociată temporar cu orice alt eveniment (cum ar fi traume, boli, accident vascular cerebral)?
Aveți probleme când începeți să înghițiți prima dată sau începe câteva secunde după ce încercați să înghițiți mâncarea?
Tuseți, sufocați sau regurgitați mâncarea când încercați să înghițiți?
Aveți probleme cu senzația de uscare excesivă a gurii? (Acest lucru poate indica potențial hiposalivație în loc de disfagie.)
Aveți dureri la înghițire?
Unde simți că mâncarea se blochează? (Dacă descriu mâncarea blocată în gât, întrebați dacă au acest sentiment atunci când mănâncă, adică după înghițire, sau este mai mult în perioadele de timp dintre mâncare. Acesta din urmă este mai sugestiv pentru glob și nu pentru disfagie.)
Următoarele distincții de făcut sunt 1) ce tip de alimente ilicită simptomele (solide, lichide sau ambele) și 2) dacă simptomele sunt constante, intermitente sau progresive.
Când ați început să aveți probleme cu înghițirea, ați observat simptomele în principal cu alimente solide, lichide sau ambele?
Dacă pacientul le spune pe amândouă, întrebați „vă amintiți dacă ați început să aveți simptome atât cu solide, cât și cu lichide sau ați observat inițial simptome doar cu alimente solide și apoi a evoluat atât la solide, cât și la lichide?” Uneori, pentru a ajuta jogul memoriei oamenilor, puteți da exemple de solide, cum ar fi „carne sau pâine”. Adesea, oamenii vor spune că majoritatea solidelor sunt în regulă, dar când întrebați despre carne sau pâine, vor admite că nu mănâncă aceste alimente din cauza dificultăților anterioare de înghițire.
Ai observat că simptomele tale se înrăutățesc sau au rămas la fel? Simptomele apar sau dispar sau apar de fiecare dată când înghițiți?
Simptomele progresive sunt preocupante pentru malignitate, stricturi peptice sau tulburări de motilitate progresivă, cum ar fi sclerodermia. Simptomele intermitente sau constante sunt mai sugestive pentru procesele benigne, cum ar fi inelele/pânzele esofagiene.
Solicitarea unui istoric medical pertinent din trecut, precum și întrebări pentru a determina severitatea tulburării vă poate ajuta, de asemenea, să vă restrângeți potențialele diagnostice.
Ați observat alte simptome, cum ar fi pierderea în greutate, pierderea poftei de mâncare, greață, vărsături (sângeroase sau nesângeroase), diaree (sângeroasă sau nesângeroasă), arsuri la stomac, dureri în piept sau insuficiență alimentară?
Aveți alte boli medicale, cum ar fi diabetul zaharat, antecedente de accident vascular cerebral, boala Parkinson, miastenia gravis, scleroza multiplă, distrofia musculară, sclerodermia, boala Sjögren sau cancerul?