Diabetul zaharat protejează împotriva anevrismului O analiză narativă - FullText - Cardiologie
John A. Elefteriades, MD
Institutul Aortic, Spitalul Yale-New Haven
789 Howard Avenue
New Haven, CT 06510 (SUA)
Articole similare pentru „”
- Stare de nervozitate
Abstract
Introducere
Această lucrare revizuiește dovezile în favoarea unui efect protector paradoxal al diabetului zaharat (DM) în boala anevrismului aortic, atât toracic, cât și abdominal.
Anevrismul aortic este a 19-a cauză principală de deces în SUA [1]. Anevrismele aortice au fost principala cauză a 9.863 decese în 2014 și o cauză care a contribuit la peste 17.215 decese în SUA în 2009 [2].
Boala aortică este împărțită în mod natural la ligamentul arterios (Fig. 1). În boala anevrismului, proximalul aortic al ligamentului este în general neted, necalcificat, nonarteriosclerotic și puternic mediat genetic. În schimb, sub ligament, aorta este neregulată, calcificată, arteriosclerotică și intim legată de factorii de risc arteriosclerotici tradiționali [3]. Ateroscleroza și hipertensiunea sunt un factor important care contribuie la dezvoltarea anevrismului descendent de aortă toracică și aortică abdominală (AAA) [4, 5]. Cauzarea anevrismului aortic toracic ascendent (TAA) este genetică sau familială, sindromul lui Marfan fiind una dintre cauzele genetice majore [3]. Alte cauze genetice includ sindromul Ehlers-Danlos, sindromul Loeys-Dietz, valva aortică bicuspidă și disecția aortică familială [6]. Această discrepanță între anevrisme ascendente și abdominale s-ar putea datora, de asemenea, absenței vasei vasorale în aorta abdominală, făcându-l mai susceptibil la vătămare din cauza lipsei/pierderii nutriției în peretele aortic însuși [7, 8].
FIG. 1.
Divizarea aortei de ligament arteriosum, separând boala anevrismului în două entități distincte de morfologie disparată. PA, artera pulmonară. Retipărit cu permisiunea lui Elefteriades și Farkas [3].
Metode (Strategia de căutare a literaturii)
Am folosit o abordare de căutare în doi pași a literaturii disponibile despre diabet și anevrism. În primul rând, au fost căutate baze de date, inclusiv PubMed, Cochrane, Embase și TRIP. În al doilea rând, studiile relevante au fost identificate prin surse secundare, inclusiv referințe ale articolelor selectate inițial (Fig. 2). Termenii de căutare folosiți au fost: anevrism aortic, toracic; anevrism aortic, abdominal; incidenţă; prevalență; anevrism aortic; diabetul zaharat; creştere; hiperglicemie; agenți hipoglicemici; anevrism aortic/terapie medicamentoasă. Nu am urmat liniile directoare formale PRISMA (http://prisma-statement.org/) pentru această prezentare mai puțin formală a unui subiect complex și multifacetic.
FIG. 2.
Diagrama de flux care încorporează algoritmul strategiei de căutare.
Context (Fiziopatologia formării anevrismului)
Se știe că mecanismul complex al formării anevrismului aortic implică infiltrarea mediului aortic de către celulele inflamatorii, cum ar fi macrofagele și monocitele ca răspuns la leziunea aortică [9]. Această creștere a macrofagelor are ca rezultat remodelarea ECM (matrice extracelulară) perturbată. Remodelarea ECM necesită un echilibru între proteaze și inhibitorii acestora [9]. S-a demonstrat că proteazele, precum metaloproteinazele matriciale (MMP), au un efect dăunător asupra aortei [10]. În boala anevrismului, a existat o creștere a proteazei, cum ar fi MMP-urile, și o depresie a enzimelor inhibitoare (inhibitori tisulari ai metaloproteinazelor) [10]. Acest lucru determină distrugerea colagenului și elastinei în ECM și pierderea celulelor musculare netede [11]. Defalcarea ECM de către MMP este responsabilă pentru subțierea și distrugerea arhitecturii normale a peretelui aortic, făcându-l susceptibil la dilatare și formarea anevrismului [12, 13]. (Fig. 3) [10].
FIG. 3.
Subțierea aortei ascendente, care arată scrierea de pe riglă prin ea. Retipărit cu permisiunea lui Elefteriades [10].
Plasmina, o enzimă importantă în calea fibrinolitică, degradează fibrina și transformă MMP-urile latente în MMP-uri active [20, 21]. Studiile au asociat calea fibrinolitică (Fig. 4) cu anevrismul aortic [22]. În calea fibrinolitică, plasmina degradează fibrina cu ajutorul activatorului plasminogen al țesutului și al activatorului plasminogen al urokinazei, formând astfel produse de degradare a fibrinei [20]. Plasmina activează, de asemenea, MMP-urile, care la rândul lor măresc proteoliza în peretele aortic, contribuind în continuare la formarea anevrismului [20]. O creștere a activatorului plasminogenului, care este responsabilă pentru accelerarea conversiei plasminogenului în plasmină pe calea fibrinolitică, a fost observată la pacienții cu AAA, împreună cu o creștere a plasminei [22, 23]. Inhibitorul-1 al activatorului de plasminogen inhibă activatorii de plasminogen de țesut și urokinază, reducând astfel conversia plasminogenului în plasmină și scăzând activarea MMP-urilor, ceea ce la rândul său are ca rezultat inflamația redusă, degradarea structurală și formarea anevrismului. Perturbările din aceste procese enzimatice complexe de reglare sunt o componentă importantă a cauzării TAA și AAA.
FIG. 4.
Calea fibrinolitică. PAI-1, inhibitor al activatorului plasminogen-1; tPA, activator plasminogen tisular; uPA, activator de plasminogen al urokinazei; MMP-3, matrice metaloproteinază-3.
Mecanisme potențiale pentru protecția diabetului
Multe studii au analizat mecanisme potențiale pentru asocierea protectoare între diabet și anevrismul aortic (Tabelul 1). Rezultatele sunt după cum urmează:
tabelul 1.
Compilarea datelor referitoare la rolul diabetului în anevrismul aortic (AA)
Stresul de perete
Se spune că stresul pe perete este mai mare în aortă decât alte artere, bărbații având stres pe perete mai mare decât femeile [24]. Un dezechilibru între stresul peretelui și rezistența intrinsecă a peretelui aortic este propus a fi cauza dilatației aortice și este, de asemenea, legat de inițierea disecției și rupturii anevrismului [7]. Acest lucru a fost demonstrat prin întinderea mecanică biaxială a probelor de perete aortic uman, permițând construirea de modele matematice pentru rupere și disecție (Fig. 5a, b) [25-27]. Un diametru crescut al aortei într-un anevrism determină scăderea conformității și distensibilității peretelui aortic, făcându-l rigid [10]. Acest lucru face ca forța contracției cardiace să fie aplicată mai mult pe aorta rigidă, crescând astfel stresul peretelui [10].