Depo-Provera (acetat de medroxiprogesteron depozit) se utilizează după o intervenție chirurgicală bariatrică
Clarissa Lam
1 Școala de Medicină a Universității din New York
Amitasrigowri S Murthy
2 Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Centrul Spitalului Bellevue, Școala de Medicină a Universității din New York
3 New York University Langone Medical Center, New York, NY, SUA
Abstract
Introducere
Consilierea contraceptivă pentru femeile în vârstă de reproducere după intervenția chirurgicală bariatrică este încă o zonă de ambiguitate atât pentru obstetricieni/ginecologi, cât și pentru chirurgii bariatrici. Deși este recomandat ca femeile să evite sarcina timp de cel puțin 12-18 luni după operație, nu există linii directoare clare cu privire la consilierea pacienților obezi de vârstă reproductivă după intervenția chirurgicală bariatrică. Abordând această problemă importantă a îngrijirii pacienților, sperăm să evidențiem o oportunitate de coordonare a îngrijirii între chirurgii bariatrici și medicii obstetricieni/ginecologi care îngrijesc femeile de vârstă reproductivă care urmăresc gestionarea chirurgicală a obezității. În această revizuire a literaturii, aruncăm o privire mai atentă asupra utilizării contraceptivelor injectabile, depozit de medroxiprogesteron acetat (DMPA).
Aproximativ două treimi din populația lumii trăiește în țări în care decesele celor care sunt supraponderali sau obezi depășesc numărul deceselor celor care sunt subponderali. 1 În SUA, Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) estimează că 68,5% dintre americani, inclusiv 63,9% dintre femeile adulte cu vârsta peste 20 de ani, sunt supraponderali [indicele de masă corporală] [IMC] între 25 kg/m 2 și 29,9 kg/m 2) sau atârnă (IMC> 30 kg/m 2). 2 Deoarece supraponderabilitatea sau obezitatea este asociată cu o serie de comorbidități medicale, considerațiile din planificarea familială devin din ce în ce mai complicate.
Importanța contracepției eficiente este subliniată de rata de sarcină neintenționată. În SUA, în 2008, din cele 6,6 milioane de sarcini, peste jumătate (51%) au fost neintenționate 1 și 43% dintre acestea au dus la avort. Sarcina sarcinilor neintenționate o poartă femeile mai tinere, sărace și necăsătorite; nu este surprinzător faptul că aceste femei au, de asemenea, rate ridicate de obezitate. 3
Metode
Pentru a efectua o revizuire cuprinzătoare a literaturii pe tema utilizării DMPA la femeile obeze după o intervenție chirurgicală bariatrică, am identificat toate studiile controlate randomizate publicate și studiile de cohortă pe patru baze de date online (PubMed, MEDLINE, EMBASE și Web of Science) utilizând relevante cuvinte cheie pentru a restrânge rezultatele căutării noastre. Apoi, bibliografiile articolelor relevante incluse în cele din urmă în revizuirea literaturii noastre au fost evaluate pentru a fi complete. Termenii de căutare și termenii alternativi de căutare utilizați sunt incluși în Tabelul 1. Căutarea noastră a dat 37 de articole relevante pentru a fi incluse în revizuirea literaturii.
tabelul 1
Termeni de căutare și termeni de căutare alternativi.
| Acetat de medroxiprogesteron | Supraponderal | Capsarea stomacului |
| Depo-medroxiprogesteron acetat (Depo medroxiprogesteron acetat) | Obezitate morbida | Chirurgie metabolică |
| Cycrin | Obezitate abdominală | Bypass gastric |
| Clinovir | Gastroplastie Bypass Jejunoileal Lipectomie |
Eficacitate și revenire la ovulație
Au existat multe studii care au abordat problema eficacității contraceptivelor hormonale la femeile supraponderale și obeze. Conform unei revizuiri din literatura de specialitate realizată în 2009 de Trussell și colab., 11 studii existente nu demonstrează în mod clar o asociere cauză-efect între creșterea IMC și eficacitatea contraceptivă scăzută. Acest lucru este valabil și pentru DMPA. Mai multe studii au reușit să demonstreze că IMC nu are un impact asupra eficacității DMPA. Într-un studiu randomizat, cu un singur centru, realizat de Jain și colab., S-a constatat că nu există diferențe aparente în farmacocinetica DMPA la femeile supraponderale sau obeze în comparație cu cele la femeile cu greutate normală. În plus, nu există nici un impact al IMC asupra ratei de revenire la ovulație după încetarea DMPA. Rezultatele acestui studiu demonstrează că efectele supresiei ovulatorii imediate și susținute ale DMPA sunt observate indiferent de greutatea corporală a utilizatorului. 12 În mod similar, articolul de revizuire al Teal și Ginosar 13 din 2007 a demonstrat că revenirea la ovulație după o singură doză de DMPA nu a fost afectată de indicele obezității. Un alt studiu realizat de Jain și colab 14 privind securitatea DMPA a constatat, de asemenea, că nu a existat nicio atenuare a efectelor contraceptive ale DMPA la femeile cu un IMC mai mare.
Pierderea oaselor
Alte modificări metabolice pot apărea după intervenția chirurgicală bariatrică, iar alegerea metodei contraceptive poate exacerba sau ameliora aceste condiții. O condiție care este îngrijorătoare este pierderea osoasă.
S-a crezut că obezitatea protejează împotriva osteoporozei datorită densității minerale osoase (BMD) mai mari. Această creștere a DMO se datorează probabil dimensiunii osoase mai mari, nivelurilor crescute de estrogeni datorită aromatizării androgenilor din țesutul adipos, precum și modificărilor încărcării mecanice. 15 Cu toate acestea, dovezile demonstrează, de asemenea, că obezitatea în sine este o cauză a nivelurilor modificate ale micronutrienților și hormonilor osoși. Deficitul de vitamina D și nivelurile crescute de hormoni paratiroidieni au fost observate cu IMC mai mare, necesitând astfel screening preoperator. Spre deosebire de îmbunătățirile metabolice observate cu diabetul și hipertensiunea, chirurgia bariatrică a fost asociată cu pierderea osoasă.
Tipul procedurii bariatrice determină atât gradul de rotație osoasă, cât și pierderea DMO. Se recomandă urmărirea pe termen lung, având în vedere riscul de pierdere osoasă al individului. Nu s-a demonstrat că procedurile restrictive afectează foarte mult DMO. Modificările observate sunt în concordanță cu ceea ce se întâmplă numai cu pierderea în greutate. 15 Un studiu nu a constatat diferențe în ceea ce privește conținutul mineral osos corporal între cel măsurat preoperator înainte de bandarea gastrică și apoi din nou la 2 ani postoperator. 16 Spre deosebire de modificările minime observate cu bandarea gastrică, bypassul gastric poate duce adesea la deficiență de calciu, precum și la creșterea fluctuației osoase și la scăderea masei osoase. Nivelurile mai scăzute de calciu sunt rezultatul direct al absorbției slabe a calciului din cauza pierderii locației proximale a absorbției intestinului, precum și a aportului alimentar redus. 17
Nu există prea multe date despre pierderea osoasă în urma procedurii SG. Un studiu a examinat pierderea osoasă la pacienții care au suferit un SG în comparație cu cei care au suferit un bypass gastric. Pierderea osoasă a apărut la pacienții cu SG, dar la rate mai mici decât la cei după bypass gastric. 18 În ciuda ratei crescute a pierderii DMO și a nivelurilor hormonale modificate și a scăderii calciului în urma intervenției chirurgicale bariatrice, studii multiple nu au susținut o incidență crescută nici în osteoporoză, nici în fractură. 19 Cu toate acestea, precizia absorptiometriei cu raze X duale (DXA) în evaluarea DMO este în discuție. Măsurătorile coloanei vertebrale și ale șoldului sunt mai dificil de obținut și de interpretat atât decât cele ale razei sau tibiei. Multe imagini sunt ilizibile datorită pătrunderii slabe a fotonilor prin țesuturile moi, precum și a artefactului BMD și a schimbării compoziției corpului. 20