Cum tratez Cum tratez anemia Diamond-Blackfan
Adrianna Vlachos
1 Centrul medical pentru copii Steven și Alexandra Cohen din New York, Colegiul de Medicină Albert Einstein, New Hyde Park, NY
Ellen Muir
1 Centrul medical pentru copii Steven și Alexandra Cohen din New York, Colegiul de Medicină Albert Einstein, New Hyde Park, NY
Abstract
Anemia Diamond-Blackfan (DBA) se caracterizează prin insuficiența eritrocitelor, prezența anomaliilor congenitale și predispoziția cancerului. Pe lângă faptul că este un sindrom moștenit de insuficiență a măduvei osoase, DBA este, de asemenea, clasificat ca o ribozomopatie, deoarece, în mai mult de 50% din cazuri, sindromul pare să rezulte din haploinsuficiența fie a unei proteine ribozomale mici, fie mari asociate subunității. Cu toate acestea, mecanismul exact prin care haploinsuficiența duce la insuficiență eritroidă, precum și celelalte manifestări clinice, rămâne incert. Noile cunoștințe în ceea ce privește mecanismele genetice și moleculare, combinate cu date clinice solide din mai multe registre internaționale de pacienți, au oferit informații importante despre diagnosticul DBA și pot, în viitor, să ofere și noi tratamente. Criteriile de diagnostic au fost extinse pentru a include pacienții cu rezultate clinice mici sau deloc. Managementul pacientului este, prin urmare, centrat pe diagnostic precis, utilizarea adecvată a transfuziilor și a chelației de fier, corticosteroizi, transplant de celule stem hematopoietice și o abordare coordonată multidisciplinară a acestor pacienți complecși.
Introducere
Știința DBA este în plină expansiune. Căile apoptotice, care probabil conduc la insuficiență eritroidă, devin relativ bine înțelese. În viitorul apropiat, un articol ca acesta va include probabil opțiuni de tratament care se folosesc de capacitatea de a modula aceste căi de moarte celulară. Până atunci, managementul pacienților se concentrează pe diagnostic precis, utilizarea adecvată a transfuziilor și a chelației de fier, corticosteroizi, transplant de celule stem hematopoietice (HSCT) și o abordare multidisciplinară coordonată a acestor pacienți complecși.
Cum punem diagnosticul DBA
tabelul 1
| RPS19 | 25 | 19q13.2 | RPS19 |
| RPS24 | 2 | 10q22-q23 | RPS24 |
| RPS17 | 1 | 15q25.2 | RPS17 |
| RPL35a | 4 | 3q29-qter | RPL35a |
| RPL5 | 7 | 1p22.1 | RPL5 |
| RPL11 | 5 | 1p36-p35 | RPL11 |
| RPS7 | 1 | 8q21.11 | RPL7 |
| RPS26 | 6 | 12q13 | RPS26 |
| RPS10 | 3 | 6p21.1-21.3 | RPS10 |
| Total | 54 |
Când suspectăm DBA, evaluarea noastră inițială de laborator include o hemoleucogramă completă, un număr de reticulocite și, dacă este posibil, un nivel al hemoglobinei fetale (HbF) și o activitate a eritrocitelor adenozin deaminazei (eADA). Persoanele cu anomalii fizice consistente sau antecedente familiale, care s-au dovedit a avea anemie hipoproliferativă sau o macrocitoză altfel inexplicabilă sau HbF crescut, chiar și fără anemie, ar trebui să fie cercetate în continuare. Majoritatea pacienților au macrocitoză, cu o creștere a HbF. 13 activitatea eADA este crescută, din motive care nu sunt pe deplin înțelese, la 80% până la 85% dintre pacienții cu DBA. 16.17 Transfuzia în ultimele 8-12 săptămâni poate duce la o activitate falsă eADA normală. Dacă activitatea eADA nu poate fi obținută înainte de transfuzie, laboratoarele selectate pot fi capabile să determine activitatea în reticulocite. activitatea eADA rămâne de obicei crescută, chiar și la pacienții care au obținut o remisiune sau sunt stabili hematologic la corticosteroizi.
Un aspirat de măduvă osoasă este necesar pentru diagnostic și de obicei dezvăluie o măduvă normocelulară cu maturizare mieloidă normală, megacariocite adecvate și o lipsă selectivă de precursori ai eritrocitelor. O biopsie a măduvei osoase este, de asemenea, recomandată pentru a evalua celularitatea. S-a observat că celularitatea scade disproporționat față de scăderea obișnuită legată de vârstă. 18 Este necesar un cariotip de rutină pentru a identifica orice anomalii cromozomiale majore. Într-adevăr, 2 dintre „genele DBA” au fost identificate prin evaluarea unei translocații care implică gena care codifică RPS19 2 și o deleție mare pe cromozomul 3q care implică regiunea de codificare pentru RPL35a, respectiv 6.
Analiza mutației pentru „genele DBA” cunoscute este efectuată și la pacientul pentru care există o suspiciune clinică de DBA. Până în prezent, laboratoarele comerciale de genotipare pot evalua pacientul pentru 6 din cele 9 gene de proteine ribozomale DBA mutante cunoscute. Prezența unei mutații genetice confirmă diagnosticul DBA. Cu toate acestea, aceste mutații se găsesc în prezent doar la 50% dintre pacienți. În plus, genotiparea nu este disponibilă peste tot și este destul de costisitoare. Astfel, o mutație genică poate să nu fie identificată pentru a confirma diagnosticul, dar diagnosticul va depinde de evaluarea clinică și de laborator. Pentru acești pacienți, genotiparea trebuie să fie scopul, întrucât o cunoaștere precisă a geneticii este necesară în prezent nu numai pentru consiliere reproductivă, ci și pentru selecția donatorilor de transplant. În viitor, pot apărea strategii de screening, deoarece anumite genotipuri se pot corela cu predispoziția cancerului sau cu alte riscuri. Eforturile de cercetare pentru descoperirea genelor sunt în curs de identificare a mutațiilor suplimentare în alte gene ale proteinelor ribozomale sau în genele care codifică proteinele nonribozomale. Clinicienii sunt încurajați să pună aceste studii la dispoziția pacienților lor, dar trebuie respectată prudența diagnosticului până când se verifică noi mutații în laboratoarele certificate clinic.