Contracararea efectelor metabolice ale încărcăturii de glucoză la pacienții cu dializă peritoneală; un
Divizia de Nefrologie
Caseta 800133, Universitatea din Virginia Health System
Charlottesville, VA 22908 (SUA)
Articole similare pentru „”
- Stare de nervozitate
Abstract
Soluțiile de dializă peritoneală pe bază de glucoză (PD) sunt dializatul utilizat predominant la pacienții cu PD. S-a demonstrat că absorbția glucozei este asociată cu mai multe complicații metabolice nefavorabile. Mai multe studii au arătat efecte pozitive ale exercițiilor fizice la pacienții cu boală renală în stadiul final. Această lucrare oferă o prezentare generală a complicațiilor metabolice asociate glucozei și schemele de exerciții propuse pentru a contracara încărcătura calorică asociată cu absorbția glucozei.
Introducere
De la introducerea dializei peritoneale ambulatorii continue (CAPD) în anii 1970, s-a înregistrat o creștere progresivă a numărului de pacienți cu boală renală în stadiul final (ESRD) care sufereau dializă peritoneală (PD) în ultimele 4 decenii. Datele actuale sugerează că 348.000 de pacienți primesc PD în întreaga lume, reprezentând aproximativ 9% din populația globală ESRD [1, 2]. Experiența timpurie cu PD a relevat îngrijorări cu privire la siguranța și eficacitatea modalității, precum și la rate mai ridicate ale mortalității în comparație cu hemodializa în centru (HD) [3-5]. De-a lungul timpului, s-au înregistrat îmbunătățiri substanțiale în aplicarea clinică a PD și de la mijlocul anilor 1990 a existat o reducere semnificativ mai mare a riscului de deces la pacienții supuși PD comparativ cu cei tratați cu HD [6, 7]. Mai recent, mai multe studii indică că PD și HD au o supraviețuire similară pe termen scurt (1-2 ani) sau pe termen lung (până la 5 ani) [6-10]. În ciuda îmbunătățirilor supraviețuirii dializei de-a lungul anilor, supraviețuirea ajustată pentru pacienții cu PD este încă slabă și suboptimă, 67% dintre pacienți supraviețuind la 3 ani după debutul ESRD [11].
O serie de studii au încercat să identifice factorii de risc specifici PD care cresc riscul de deces la această populație de pacienți. Un domeniu de investigație a fost glucoza (dextroză), care este utilizată ca agent osmotic cristaloid în soluțiile standard PD. Preocupările clinice asociate cu utilizarea soluției de PD pe bază de glucoză includ efecte metabolice sistemice și efecte locale de biocompatibilitate asupra peritoneului, care în timp pot duce la fibroză peritoneală. Mai multe studii au examinat utilizarea agenților osmotici alternativi (sorbitol, manitol, xilitol, icodextrină); cu toate acestea, niciunul nu s-a dovedit a avea un profil de siguranță și eficacitate superior în comparație cu glucoza [12]. Această lucrare prezintă o prezentare generală a absorbției glucozei din soluțiile de PD, a complicațiilor sale metabolice asociate, precum și o strategie bazată pe exerciții fizice despre care presupunem că ar putea combate efectele dăunătoare ale absorbției glucozei.
Absorbția glucozei în timpul PD
Ultrafiltrarea în PD este rezultatul unei forțe osmotice sau oncotice peste membrana peritoneală. Soluțiile actuale de PD disponibile comercial conțin 1 din 3 agenți osmotici; glucoza, icodextrina sau aminoacizii, cu doar primii 2 aprobați de Food and Drug Administration pentru utilizare în Statele Unite. Ambele soluții care conțin aminoacizi și icodextrină sunt aprobate pentru un singur schimb într-o perioadă de 24 de ore. Prin urmare, soluțiile pe bază de glucoză rămân soluțiile PD utilizate în mod predominant.
Soluțiile PD disponibile în prezent conțin 1.360, 2.250 sau 3.860 mg/dL de glucoză, care corespund la 1,5, 2,5 sau respectiv 4,25% soluții de dextroză monohidrat. Volumele țintă de ultrafiltrare sunt atinse prin variația concentrației de glucoză instilată. Din păcate, glucoza este absorbită din dializat în fluxul sanguin în josul gradientului său de concentrație, deoarece concentrația în lichidul PD este în general mai mare decât concentrația de glucoză din sânge a pacientului [13]. În afară de tonicitatea dializatului, cantitatea de glucoză absorbită depinde de caracteristicile transportului membranei peritoneale, timpul de staționare, volumul dializatului și nivelul de glucoză din sânge al pacientului [14].
Mai mulți investigatori au studiat absorbția glucozei din dializat PD. Un studiu ( = 7) absorbția observată a 78,5% din sarcina peritoneală de glucoză, în medie 117 ± 13,5 g/zi [15]. Un alt studiu (41 2 L, 6-h dells) a relevat absorbția a 75% din concentrația inițială de glucoză intraperitoneală la sfârșitul celor 6 h. Din cantitatea totală de glucoză absorbită, 50% au avut loc în primele 90 de minute de locuit. Alte studii sugerează că 60-80% din glucoza instilată este absorbită în timpul unei locuințe tipice de 6 ore. Procentul de glucoză absorbit în timp a fost aproape identic pentru cele 3 soluții diferite de concentrație de dextroză [16]. Consumul normal de glucoză pentru un pacient cu CAPD continuă variază de la 100 la 300 g/zi [17].
Pe baza absorbției cunoscute a glucozei, aportul caloric dintr-un regim CAPD poate fi estimat prin înmulțirea cantității de glucoză totală absorbită (60-80%) cu 3,7 (factor de conversie pentru gram în kcal). În mod similar, se estimează că aportul caloric din PD automatizate mai scurte este mai mic la 40-50% [16]. Concentrațiile de glucoză și sarcina calorică pe saci de dimensiuni standard pentru cele 3 soluții diferite sunt enumerate în Tabelul 1.
tabelul 1.
Concentrația de dextroză (g) și sarcina calorică (kcal) pe dimensiunile standard ale sacilor
Anumite studii au estimat absorbția glucozei în termeni de calorii absorbite. Aportul de energie peritoneală de glucoză a variat între 4 și 13 kcal/kg/zi [18] și 5-29 kcal/kg/zi [19] în diferite studii. Programele de modelare cinetică pot fi folosite și pentru a prezice absorbția glucozei și aportul caloric [20].
Complicații metabolice atribuite în mod obișnuit absorbției de glucoză
În timp ce absorbția obligatorie a carbohidraților contribuie la aportul total de energie al pacienților supuși PD, sa dovedit că duce la un control glicemic agravat la pacienții diabetici. Această absorbție obligatorie a glucozei este mai mare la pacienții cu caracteristici de transfer peritoneal mai rapid ale solutului. Nu este surprinzător faptul că concentrația medie de glucoză din sânge de 24 de ore s-a dovedit a fi semnificativ asociată cu concentrațiile de glucoză din dializat [21]. În timp ce dializatul pe bază de glucoză poate agrava controlul glicemic, există dovezi ale unui control glicemic îmbunătățit folosind soluții care economisesc glucoza. Într-un studiu, înlocuirea unei soluții pe bază de glucoză cu o soluție pe bază de icodextrină a dus la o reducere semnificativă a absorbției glucozei, precum și a necesităților de insulină [22]. În plus, un alt studiu a arătat că substituirea a două schimburi zilnice pe bază de glucoză cu câte un schimb de icodextrină și aminoacizi este asociată cu o glicemie medie semnificativ mai mică atunci când este măsurată cu un sistem continuu de monitorizare a glucozei [23]. Un studiu randomizat mai mare cu aceleași substituții de icodextrină și aminoacizi a dus la o îmbunătățire a HbA1c a indivizilor din brațul de intervenție [28].