Consultări preconcepționale cu Medicina Fetală Maternă pentru femeile obeze o diagramă retrospectivă
Abstract
fundal
Obezitatea este asociată cu afectarea fertilității și a complicațiilor sarcinii, iar pierderea în greutate preconcepțională poate îmbunătăți unele dintre aceste rezultate. Scopul acestui studiu a fost de a evalua calitatea și eficacitatea consultărilor preconcepționale de medicină fetală maternă (MFM) pentru femeile obeze.
Metode
Am efectuat o analiză retrospectivă a diagramelor examinând 162 de consultări la un centru medical academic din 2008 până în 2014. Principalele măsuri de rezultat au inclus conținutul consultării - de ex. discuții despre complicațiile legate de obezitate legate de sarcină, screening-ul pentru comorbidități și recomandări pentru intervenții de scădere în greutate - și scădere în greutate.
Rezultate
Screeningul pentru diabet și hipertensiune arterială a avut loc la 48% și, respectiv, 51% din consultări. Discuția despre complicațiile legate de obezitate legate de sarcină a fost documentată în 96% din consultări. În timpul urmăririi (mediană de 11 luni), 27% dintre pacienți au văzut un nutriționist, 6% au văzut un furnizor pentru un program de pierdere în greutate supravegheat din punct de vedere medical, iar 6% au fost supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice. Modificarea mediană a greutății a fost o pierdere de 0,6% din greutatea corporală.
Concluzii
În această cohortă de descoperire, o mare parte din consultările de preconcepție MFM nu aveau un screening adecvat pentru comorbiditățile legate de obezitate. În timp ce marea majoritate a consultațiilor a inclus o discuție despre potențialele complicații ale sarcinii, relativ puțini pacienți au obținut o pierdere semnificativă în greutate. Este nevoie de mai mult accent pe resursele de slăbire și întârzierea sarcinii pentru a atinge obiectivele de slăbire.
fundal
Obezitatea, definită ca un indice de masă corporală (IMC) ≥30 kg/m 2 [1], este cea mai frecventă problemă de sănătate la femeile de vârstă reproductivă. Obezitatea este asociată cu afectarea fertilității la femei, incluzând rate scăzute ale sarcinii, rate mai ridicate ale avortului spontan și scăderea natalității vii, atât cu concepția naturală, cât și cu tehnologia de reproducere asistată (ART) [2-8]. Când apare sarcina, femeile obeze sunt mai predispuse să dezvolte hipertensiune gestațională, preeclampsie și diabet gestațional [9, 10] și să aibă o livrare prin cezariană [11, 12]. Obezitatea maternă crește, de asemenea, riscul de rezultate adverse la descendenți, inclusiv anomalii congenitale; moarte perinatală, neonatală și a sugarului; macrosomia; și obezitatea infantilă [9, 13-15]. Există dovezi că reducerea IMC înainte de sarcină reduce riscul rezultatelor adverse ale sarcinii la nivel de populație, deși sunt disponibile puține date la nivel individual [16, 17]. În plus, o meta-analiză a șapte studii mici, în mare parte studii prospective de cohortă, a raportat că scăderea în greutate la femeile obeze care doresc sarcină crește rata sarcinii și a natalității vii [18]. Cu toate acestea, un studiu controlat randomizat recent a constatat că un program de intervenție la stilul de viață de șase luni nu a făcut nicio diferență în natalitatea vie pentru femeile infertile obeze care urmează un tratament pentru infertilitate [19].
Având în vedere efectele adverse ale obezității și beneficiile potențiale ale pierderii în greutate, unele femei obeze sunt trimise la Medicina Fetală Maternă (MFM) pentru o consultație preconcepțională. În mod ideal, o consultație MFM nu numai că ar trebui să informeze o femeie obeză cu privire la impactul greutății sale asupra fertilității și sarcinii, ci și să o echipeze cu strategii de slăbire. Din câte știm, consultările preconcepționale MFM pentru femeile obeze nu au fost studiate anterior. Prin urmare, am căutat să evaluăm calitatea managementului obezității în preconcepția MFM consultă în centrul nostru, examinând atât conținutul documentat, cât și rezultatele pierderii în greutate.
Metode
Am efectuat o analiză retrospectivă a graficului pentru a evalua consultațiile de preconcepție MFM pentru femeile obeze de la Brigham & Women's Hospital (BWH) în perioada 1 ianuarie 2008 - 31 decembrie 2014. Dintr-o bază de date cu referiri de consultare, am identificat toți subiecții care au fost vizați pentru obezitate hipertensiune arterială și/sau diabet zaharat. Dintre acești pacienți, am inclus toți cei care erau obezi (IMC ≥30 kg/m 2) și nu erau însărcinate în momentul consultării inițiale. Am exclus pacienții dacă nu au avut cel puțin o vizită de urmărire cu obstetrică și ginecologie în perioada de studiu. Dacă un pacient a avut mai mult de o consultație MFM în timpul perioadei de studiu, am inclus doar cea mai recentă consultație. Am analizat dosarele medicale până la 31 decembrie 2015 pentru a determina greutatea, fertilitatea și rezultatele sarcinii.
Dacă MFM sau furnizorul de referință au identificat diabetul, hipertensiunea, chirurgia bariatrică anterioară și/sau sindromul ovarului polichistic ca fiind o problemă existentă, am raportat-o ca o comorbiditate. Am considerat că depistarea diabetului este „terminată” dacă se știe că pacientul are diabet în momentul consultării MFM sau dacă furnizorul MFM a raportat un ecran recent sau intenționează să efectueze un nou ecran. Dacă pacientul a avut un diagnostic cunoscut de hipertensiune arterială sau documentația unei tensiuni arteriale în nota de consultație MFM, am considerat că screening-ul hipertensiunii este „terminat”. Am considerat că discuțiile despre complicațiile legate de sarcină legate de obezitate au apărut dacă nota MFM a declarat că acest subiect a fost discutat. Am considerat că discuțiile despre dietă, activitate fizică și chirurgie bariatrică au avut loc dacă nota MFM menționează aceste subiecte.
Am desemnat trimiteri către nutriție, un program de scădere în greutate supravegheat din punct de vedere medical și o intervenție chirurgicală bariatrică ca intervenind în cazul în care pacientul a văzut deja serviciul de referință, pacientul a primit deja recomandări de către un alt furnizor, nota MFM a raportat că a oferit recomandări sau a existat o notă de la serviciul menționat care documentează trimiterea. Programul de scădere în greutate supravegheat din punct de vedere medical se referea în mod specific la Programul de gestionare a greutății din spitalul BWH, care include programe de dietă controlată de calorii și programe de dietă lichidă, pe lângă alte tratamente medicale pentru obezitate. Conform protocolului din 2010, toate femeile supuse evaluării infertilității în Divizia de Endocrinologie și Infertilitate a Reproducerii (REI) la BWH cu IMC> 40 ar trebui să fie trimise la Programul de gestionare a greutății. Am considerat că au avut loc consultări nutriționale și intervenții chirurgicale bariatrice, potențial în afara BWH, dacă acestea au fost documentate în dosarul medical.
Perioada de urmărire a fost perioada dintre consultația MFM și ultima întâlnire cu obstetrică și ginecologie în perioada de studiu (care se încheie la 31 decembrie 2015) sau concepția unei sarcini în curs, oricare ar fi fost prima. Am definit sarcina ca orice sarcină din perioada de urmărire, inclusiv sarcinile chimice. Sarcina continuă a fost definită ca o sarcină intrauterină care a dus la naștere vie în timpul perioadei de studiu sau a fost la sau după 10 săptămâni de gestație la sfârșitul perioadei de studiu. Am măsurat timpul pentru a obține o sarcină continuă de la data consultării MFM.
Tratamentele de fertilitate au inclus inseminarea intrauterină (IUI), fertilizarea in vitro (FIV) sau utilizarea oricăruia dintre următoarele medicamente: metformină la un pacient fără diabet, bromocriptină, cabergolină, citrat de clomifen, hormon foliculostimulant, hormon eliberator de gonadotropină, om gonadotropină corionică, gonadotropină menopauză umană, letrozol, anastrozol, leuprolidă, acetat de nafarelină sau acetat de goserelină. Am desemnat participanții ca începând tratamentul de fertilitate dacă înregistrarea lor a indicat utilizarea tratamentelor fie înainte de consultarea MFM - dacă au fost îndrumați la MFM de către furnizorul de tratament - fie în timpul urmăririi.
Greutatea inițială a fost fie greutatea măsurată la momentul consultării MFM, fie cea mai recentă greutate din ultimele trei luni. Greutatea finală a fost greutatea la prima vizită prenatală sau la o întâlnire din timpul ultimului ciclu de tratament pentru fertilitate. Pentru femeile care au fost supuse unei intervenții chirurgicale bariatrice în timpul perioadei de studiu, am exclus orice greutate după intervenție chirurgicală pentru a evita denaturarea statisticilor sumare pentru modificările tipice de greutate. Am stratificat subiecții în trei grupe după IMC: 30,0 - 39,9, 40,0 - 49,9 și ≥50,0 kg/m 2 .
După caz, am prezentat rezultate descriptive ca frecvențe cu procente sau ca mediane cu intervale intercuartile. Am comparat variabilele categorice între grupurile de IMC folosind teste chi-pătrate sau testele exacte ale lui Fisher, în timp ce am folosit teste Kruskal-Wallis pentru variabile continue. Folosind regresia logistică, am calculat rapoartele de șanse pentru orice sarcină și sarcina în curs, ajustate în funcție de vârstă. Pentru a determina impactul clasei de obezitate asupra ratelor de sarcină, am folosit grupul cu IMC 30,0 - 39,9 kg/m 2 ca grup de referință cu care a fost comparată fiecare dintre cele două categorii superioare. Pentru toate testele statistice, am considerat o față-verso -valoarea ≤0,05 să fie semnificativă. Am efectuat toate analizele folosind STATA/SE 12.1 (StataCorp LP, College Station, TX). Comitetul de revizuire instituțională al BWH a aprobat acest studiu, inclusiv o renunțare la consimțământul informat (protocolul nr. 2015P000843, aprobat la 5/6/15).