Con Pacientul cu insuficiență cardiacă obeză ca candidat pentru susținerea circulatorie mecanică; cu Rar

  • Sindroame coronare acute
  • Managementul anticoagulării
  • Aritmii și EP clinic
  • Chirurgie cardiacă
  • Cardio-Oncologie
  • Bolile congenitale ale inimii și cardiologia pediatrică
  • Hub COVID-19
  • Diabetul și boala cardiometabolică
  • Dislipidemie
  • Cardiologie geriatrică
  • Insuficiență cardiacă și cardiomiopatii
  • Actualizări clinice și descoperiri
  • Pledoarie și politici
  • Perspective și analiză
  • Acoperirea întâlnirii
  • Publicații membre ACC
  • Podcast-uri ACC
  • Vizualizați toate actualizările de cardiologie
  • Calea de întreținere colaborativă (CMP)
  • Seria Educație COVID-19
  • Resurse
  • Ghid educațional
  • Înțelegerea MOC
  • Galerie de imagini și diapozitive
  • Întâlniri
    • Sesiunea științifică anuală și evenimente conexe
    • Întâlniri capitulare
    • Întâlniri live
    • Întâlniri live - internaționale
    • Webinarii - Live
    • Webinarii - OnDemand
  • Pledoarie la ACC
  • Cariere în cardiologie
  • Truse de instrumente clinice
  • Portalul pentru bunăstarea clinicianului
  • Diversitate si includere
  • Căi de decizie a consensului expert
  • Infografie
  • Aplicații mobile și web
  • Programe de calitate

Analiza expertului

Obezitatea este o afecțiune complexă și multifactorială caracterizată printr-un exces de grăsime corporală care poate fi prezentă cu sau fără reducerea masei corporale totale. Organizația Mondială a Sănătății (OMS) definește supraponderalitatea ca un indice de masă corporală (IMC) de 25 kg/m 2 sau mai mare și obezitatea ca un IMC ≥ 30 kg/m 2. Prevalența obezității la nivel mondial a crescut semnificativ în ultimele decenii, atingând proporții epidemice. În 2008, peste 1,4 miliarde de adulți din întreaga lume erau supraponderali. În SUA, 69% dintre adulți sunt supraponderali, iar 33% sunt obezi. 1 Important, obezitatea complică frecvent populațiile cu insuficiență cardiacă și gestionarea acestora.

insuficiență

Mai multe studii au demonstrat că obezitatea are numeroase efecte adverse asupra sănătății, calității vieții și speranței de viață. S-a demonstrat că un IMC ridicat are un efect negativ independent și direct asupra structurii cardiace, precum și asupra funcției sistolice și, mai ales, diastolice a ventriculului stâng (VS). 2 Sindromul metabolic crește și mai mult riscul cardiovascular peste obezitatea simplă și este probabil legat de gruparea de factori de risc cardiovasculari puternici, în plus față de obezitate. Într-un studiu efectuat pe 2.902 de pacienți, persoanele obeze cu sindrom metabolic au prezentat un risc crescut de două ori pentru apariția bolilor cardiovasculare (BCV). Persoanele cu greutate normală care îndeplinesc criteriile pentru sindromul metabolic au avut un risc crescut de trei ori pentru BCV. 3

Gestionarea pacienților obezi cu insuficiență cardiacă refractară avansată este deosebit de dificilă, deoarece multe beneficii ale terapiilor avansate cu insuficiență cardiacă pot fi atenuate sau absente de impactul obezității asupra acestor rezultate. Cu toate acestea, informațiile privind rezultatele după implantarea dispozitivului de asistare ventriculară stângă (LVAD) și/sau transplantul de inimă la acești pacienți sunt limitate, iar așteptările trebuie să fie extrapolate în mod obișnuit din alte experiențe. Mai mult, rapoartele și studiile privind terapiile avansate de insuficiență cardiacă au exclus în general pacienții obezi cu IMC> 35 (Tabelul 1). 4.5 Studiile majore cu LVAD (de exemplu, HeartMate II Bridge to Transplant [BTT] și Destination Therpay [DT]) au exclus subiecții cu IMC ≥ 40 kg/m2 și, prin urmare, rezultatele LVAD la acești pacienți specifici sunt incerte. 2

Tabelul 1: Rezultate adverse asociate cu obezitatea în stabilirea LVAD, a transplantului de inimă și a altor operații cardiotoracice majore

Rezultate adverse

LVAD

Transplant de inimă

Chirurgie CT

X

X

X

X

X

X

Suport mecanic mai lung al ventilatorului și stație ICU

X

Eșec prematur al dispozitivului

X

X

Mortalitate postoperatorie timpurie

X

X

Majoritatea studiilor au definit obezitatea ca IMC> 30 kg/m2. Cu toate acestea, studiile care au investigat rezultatele atunci când IMC> 35 kg/m2 au relevat rezultate adverse semnificativ mai mari.

În general, rezultatele chirurgiei cardiace sunt compromise de obezitate. Într-un studiu prospectiv pe 10.268 de pacienți supuși grefei de bypass a arterei coronare, analizele de regresie Cox multivariate au relevat obezitatea morbidă (IMC ≥35 kg/m 2) ca predictor independent al mortalității tardive (raport de risc 1,67, CI 1,15-2,43, p = 0,007) . 6 IMC mai mare crește, de asemenea, riscul apariției unor complicații postoperatorii timpurii și este asociat cu suportul prelungit al ventilatorului mecanic, stații mai lungi de terapie intensivă, creșterea infecției și dehiscenței plăgii chirurgicale, mai multă mediastinită și reintervenție. 7,8,9 Obezitatea este, de asemenea, asociată cu hiperglicemie postoperatorie la pacienții nediabetici după o intervenție chirurgicală cardiacă, 10 care crește riscul de infecție, sepsis și aritmii cardiace, precum și prelungirea convalescenței.

Într-unul dintre puținele rapoarte LVAD care includea o cohortă> 35 kg/m 2, obezitatea severă avea un risc semnificativ. În acel studiu pe 590 de pacienți consecutivi stratificați după IMC (35), un IMC> 35 kg/m 2 a fost asociat cu un risc de aproape șase ori al obiectivului final combinat al mortalității postoperatorii și al eșecului succesului procedural (OR 5,8; IC 95% ), 1,8-18,8, p = 0,003). 11

Mai multe mecanisme conduc la rezultate inferioare la pacienții obezi. Un factor legat de rezultatele slabe la pacienții foarte obezi este susceptibilitatea la infecție și, în special, la infecțiile legate de LVAD. În studiul pivot ADVANCE BTT și Protocolul de acces continuu (CAP), infecțiile asociate liniei de conducere și sepsisul au fost mai frecvente la pacienții cu IMC mai mari (p = 0,015). 12

În plus, o asociere puternică între obezitate și tromboză a fost raportată în mai multe studii observaționale. Inflamația cronică, afectarea fibrinolizei, exprimarea neregulată și secreția de adipokine (de exemplu, leptina) par a fi mecanisme efectoare majore ale trombozei în obezitate. 13 Obezitatea morbidă (IMC ≥35 kg/m 2) a fost, de asemenea, asociată cu o stare protrombotică după o intervenție chirurgicală cardiacă, cu scurtarea timpului de coagulare, timpul parțial de tromboplastină și o creștere a numărului de trombocite și a fibrinogenului. 14 Un studiu retrospectiv pe 956 de pacienți cu LVAD a observat că un IMC mai mare (29,1 +/- 5,6 vs. 27 +/- 5,8 kg/m 2) a fost un factor de risc independent pentru tromboza pompei (HR: 1,71; 1,5-2,77; p = 0,031). 15 Un raport al Registrului interinstanțial pentru asistență circulatorie asistată mecanic (INTERMACS) care a inclus 6.910 pacienți adulți a raportat un efect similar al obezității asupra riscului de tromboză prin pompă. 16