Comparația eficacității hemostatice a coagulării plasmatice cu argon cu și fără apă distilată
1 Divizia de Gastroenterologie, Departamentul de Medicină Internă, Spitalul General al Veteranilor Kaohsiung și Universitatea Națională Yang-Ming, Kaohsiung 81362, Taiwan
2 Departamentul de Științe Biologice, Universitatea Națională Sun Yat-Sen, Kaohsiung 80424, Taiwan
Abstract
fundal. Coagularea plasmatică cu argon (APC) este utilă pentru tratarea sângerărilor gastro-intestinale superioare, dar eficacitatea sa hemostatică a primit puțină atenție. Obiective. Această investigație a încercat să stabilească dacă o injecție endoscopică suplimentară înainte de APC ar putea îmbunătăți eficacitatea hemostatică în tratarea ulcerelor hemoragice cu risc crescut. Metode. Din ianuarie 2007 până în aprilie 2011, au fost incluși pacienții adulți cu ulcere hemoragice cu risc crescut. Această investigație a comparat APC plus injecția cu apă distilată (grup combinat) cu APC singur pentru tratarea ulcerelor hemoragice cu risc ridicat. Rezultatele au fost evaluate pe baza hemostazei inițiale, a intervențiilor chirurgicale, a transfuziei de sânge, a spitalizării, a sângerării și a mortalității la 30 de zile după tratament. Rezultate. Au fost analizați în total 120 de pacienți selectați. Hemostaza inițială a fost realizată la 59 de pacienți tratați cu terapie combinată și la 57 de pacienți tratați numai cu APC. Nu au fost observate diferențe semnificative între aceste grupuri în ceea ce privește sângerările recurente, intervențiile chirurgicale de urgență, mortalitatea de 30 de zile, șederea în spital sau cerințele de transfuzie. Compararea punctului final combinat al mortalității plus eșecul hemostazei inițiale, resângerarea și necesitatea intervenției chirurgicale au arătat un avantaj pentru grupul combinat
. Concluzii. Terapia endoscopică cu APC plus injecția cu apă distilată nu a fost mai eficientă decât APC singură în tratarea ulcerelor hemoragice cu risc crescut, în timp ce terapia combinată a fost potențial superioară la pacienții cu rezultate generale slabe.
1. Introducere
Sângerarea gastro-intestinală acută superioară (UGIB) este frecventă și are o mortalitate și morbiditate asociate semnificative. Până la 5-10% mortalitatea sângerărilor gastro-intestinale superioare rezultă din sângerare sau agravarea bolii medicale concomitente [1, 2]. Sângerările gastro-intestinale superioare severe rezultă de obicei din sângerarea ulcerului peptic, iar tratamentul endoscopic poate reduce în mod eficient rata de sângerare, necesitatea intervenției chirurgicale și mortalitatea [3].
Terapiile endoscopice eficiente pentru ulcerele sângerante includ injectarea cu sclerosanți/epinefrină/ser fiziologic normal, coagulare termică de contact și hemoclipsuri [4]. Terapia cu injecție endoscopică este recomandată de studii datorate efectului de tamponare în hemostază [5]. Terapia prin injecție este în mod clar eficientă, ușor de administrat și relativ ieftină. În plus, terapia cu injecție poate încetini sângerarea și poate facilita alte tratamente. Coagularea termică folosește sondă de căldură sau dispozitiv de coagulare cu plasmă argonică (APC) pentru hemostază. Coagularea sondei de căldură folosește un dispozitiv care intră în contact direct cu punctul în care are loc sângerarea pentru a realiza tromboza și coagularea. Între timp, APC este o metodă necontactă care folosește curent monopolar de înaltă frecvență asociat cu gazul argon ionizat și conductiv electric [6].
Terapia combinată depășește terapia unică pentru hemostază. De exemplu, hemoclipsurile combinate cu terapia prin injecție depășesc fie hemoclipsele, fie terapia cu injecție singură [7, 8]. Terapia prin injecție combinată cu tratamentul cu sondă de căldură depășește singura terapia cu injecție, dar nu diferă semnificativ de terapia cu sondă de încălzire numai [9]. Acest lucru se datorează probabil faptului că coagularea sondei de căldură exercită un efect de tamponare prin contact direct [9].
Teoretic, nu există niciun efect de tamponare numai pentru APC. Acest studiu a urmărit să determine dacă o injecție endoscopică suplimentară înainte de APC ar putea crește eficacitatea hemostatică în tratarea ulcerelor hemoragice cu risc crescut.
2. Metodologie
2.1. Rabdator
Din ianuarie 2007 până în aprilie 2011, a fost efectuată o analiză retrospectivă la pacienții spitalizați din cauza sângerărilor gastro-intestinale superioare. Criteriile de incluziune au fost după cum urmează: (1) pacienți cu melenă sau hematemeză și (2) pacienți la care endoscopia superioară emergentă a dezvăluit ulcere hemoragice cu risc ridicat în termen de 24 de ore de la internarea în unitățile de urgență. Criteriile de excludere au inclus (1) un alt loc posibil de sângerare, (2) coexistența bolilor severe (de exemplu, accident vascular cerebral acut, abdomen chirurgical acut, infarct miocardic acut sau sepsis), (3) sarcină, (4) vârsta pacientului sub 20 de ani și (5) tendința la sângerare sistemică (de exemplu, timpul de protrombină> 3 sec, numărul de trombocite 3 sau tratamentul cu un agent anticoagulant).
Ulcerele de sângerare cu risc ridicat au fost definite ca fiind cele cu stigmatul unui vas vizibil care sângerează activ (adică, care țâșnește sau care curge), un vas vizibil care nu sângerează (NBVV) sau cheaguri aderente [10]. Un NBVV a fost definit ca un vas emisferic ridicat roșu sau roșu-albăstrui care iese din baza ulcerului, fără sângerări active. Între timp, un cheag aderent a fost definit ca un cheag suprapus care a fost rezistent la spălare.
2.2. Tratament endoscopic
Toți pacienții au fost internați la secția noastră de urgență cu sângerări gastro-intestinale superioare non-varice. Au primit un bolus intravenos de 40 mg pantoprazol, urmat de panendoscopie în 24 de ore de la internare. Anestezia faringiană locală a fost utilizată cu spray de 8% xilocaină, spălare gastrică înainte de endoscopie pentru îmbunătățirea câmpului vizual și injecție intramusculară cu hioscină metonitrat 20 mg pentru premedicație. Pacienții cu risc crescut de sângerare a ulcerelor au primit în mod aleatoriu fie APC plus injecție cu apă distilată (grup combinat), fie APC singur (grup APC).
Endoscopiile terapeutice au fost efectuate de patru endoscopiști cu experiență, cu mai mult de 3 ani de experiență, folosind dispozitive Olympus GIF XV10, GIF XQ200 și GIF 1T20 (Olympus Corporation, Tokyo, Japonia). Stigmatele de ulcer sângerând activ sau cheagurile de sânge aderente au fost irigate cu apă distilată prin canalul accesoriu al endoscopiei [11]. Un cheag mare de sânge care a acoperit leziunea ulcerativă a fost îndepărtat folosind un dispozitiv cu 3 dinți, un cateter de laț sau irigarea cu apă. Apa distilată a fost apoi injectată în alicote de 0,5 până la 2,0 ml, la și în jurul locului suspectat de sângerare, până la 20,0 ml, dacă este necesar. Injecțiile au fost plasate în cele 4 cadrane care înconjoară locul sângerării sau vasul. Nu s-a observat sângerare după injecție timp de cel puțin 3 minute. Cantitatea de injecție a fost determinată de endoscopiști. APC a fost realizat de o unitate de electrochirurgie Olympus/unitate APC (PSD-60/Endoplasma, Olympus Corp., Tokyo, Japonia), iar cateterele sale au fost de 2,3 mm și 3,5 mm și au fost echipate cu canale de endoscop cu diametre corespunzătoare [11]. APC a folosit un mod de coagulare la un debit de gaz/putere setat de 1,5 L/min și 40
60 de wați (40 de wați pentru ulcerul duodenal; 40 de 60 de wați pentru ulcerul gastric). Distanța operativă între sondă și locul suspectat de sângerare a variat de la 2 la 8 mm. Helicobacter pylori statusul nu a fost verificat în timpul episoadelor acute de sângerare deoarece, conform mai multor studii, testul pe bază de biopsie trebuie să aibă o sensibilitate scăzută pentru a detecta H. pylori în ulcerele sângerante [12].