Compararea diferitelor protocoale de stimulare utilizate în fertilizarea in vitro o revizuire - Shrestha -
Deekshya Shrestha 1, Xiaolin La 1, Huai L. Feng 2
Abstract: Infertilitatea este una dintre problemele medicale majore din lumea occidentală cauzate de factori genetici sau epigenetici, sau de ambii, ceea ce a dus la cercetări și progrese continue în domeniul tehnologiei de reproducere asistată (ART). Multe protocoale de stimulare sunt disponibile pentru hiperstimularea ovariană controlată (COH) în fertilizarea in vitro (FIV). Această revizuire compară protocolul lung agonist, protocolul antagonist și protocolul de stimulare minimă. Antagonistul hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH) și protocolul de stimulare minimă are o durată mai scurtă de tratament și o utilizare mai mică a gonadotropinei. Protocolul lung cu agonist GnRH este mai bun în foliculogeneză și rata sarcinii, care este obiectivul imperativ al COH. În ciuda abordării sale costisitoare și îndelungate, protocolul GnRH agonist long a dat rezultate satisfăcătoare la majoritatea femeilor. Pe de altă parte, pacienții cu rezervă ovariană slabă pot avea un avantaj mai mare atunci când iau în considerare protocolul de stimulare minimă. Evident, este crucial să existe studii la scară mai mare, cu comparații mai concentrate, care să țină seama de diferențele dintre criteriile de răspuns ale pacienților și variabilele suplimentare de confuzie (vârstă, IMC, rezultatele anterioare ale FIV etc.), pentru a ajunge la un criteriu mai definit. concluzii.
Cuvinte cheie: Fecundarea in vitro (FIV); stimulare; gonadotropină; genetică; epigenetic
Trimis la 18 martie 2015. Acceptat pentru publicare 08 aprilie 2015.
Introducere
Hiperstimularea ovariană controlată (COH) este un pas fundamental al fertilizării in vitro (FIV) care a fost în practică de la practica inițială din anii 1970 (1). De-a lungul timpului, FIV sau tehnicile de reproducere asistată au evoluat pentru a satisface nevoile pacienților care variază de la răspunsul scăzut, intermediar și ridicat. Descoperirile analogilor hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH) și ale inhibitorilor hormonului steroid natural (estradiol), cum ar fi citratul de clomifen (CC), au oferit mai multe opțiuni în ceea ce privește reproducerea asistată și au îmbunătățit ratele de succes ale FIV (2,3). Studiile au continuat să publice numeroase regimuri pentru stimularea ovariană, inclusiv analogi GnRH, amestecuri CC și gonadotropină (Gn), sau regimuri de terapie combinată constând din CC, hormon foliculostimulant recombinant (FSH) și hormon luteinizant (LH) (1,4). În funcție de utilizarea unui analog agonist GnRH versus analog antagonist, protocoalele FIV analog GnRH sunt clasificate ca protocoale antagonist GnRH sau antagonist GnRH. Un alt protocol utilizează utilizarea CC în combinație cu Gn sau FSH, care este denumit protocol de stimulare minimă (1,4-6). Această revizuire compară avantajele și dezavantajele fiecăruia dintre aceste trei protocoale în ceea ce privește FIV sau reproducerea asistată.
Protocol lung agonist GnRH și protocol antagonist
Protocoalele agoniste și antagoniste ale GnRH utilizează analogi agonici sau antagonici ai GnRH. Analogii GnRH sunt decapeptide proiectate după GnRH uman pentru a interacționa cu receptorii GnRH. Acești analogi au anumite substituții de aminoacizi în secvența de aminoacizi gonadotropină care mărește timpul de înjumătățire și competențele analogilor în comparație cu hormonii naturali (2,7,8). Agoniștii GnRH permit stimularea susținută a secreției de gonadotropină, în timp ce antagoniștii GnRH acționează ca mediatori ai hipofizectomiei chimice (9). În general, ambii analogi sunt utilizați pe scară largă în FIV pentru a induce foliculogeneza prin prevenirea creșterii endogene a LH și a recuperării temporizate a ovocitelor (10-12). Mai mulți analogi agonistici (triptorelină, leuprorelină, deslorelină, goserelină și nafarelină) și câțiva analogi antagonici (cetrorelix și ganirelix) au fost introduși în practicile clinice (9). Printre diferitele protocoale agoniste lungi GnRH, și anume ultra scurt, scurt și lung, protocolul lung agonist GnRH a fost utilizat ca etalon de aur în FIV de la descoperirea sa în anii 1980 (10,13). Dezvoltarea recentă a antagoniștilor GnRH a oferit o abordare alternativă în tratamentul FIV.
Protocol de stimulare minimă
CC este un modulator al receptorilor de estrogen și un inhibitor competitiv al estradiolului, care a fost utilizat pentru tratamentul fertilității din ultimele patru decenii (3). Proprietatea antiestrogenică a CC este principalul dezavantaj al acestui tratament. Cu toate acestea, s-a descoperit ulterior că proprietatea antiestrogenă poate provoca suprimarea creșterii premature a LH, care este responsabilă pentru menținerea foliculogenezei (4). Protocolul de stimulare minimă utilizează CC împreună cu gonadotropina menopauză umană (HMG), care este mai eficientă în comparație cu administrarea HMG singură (46% vs. 25,9%) (3,4,14). În acest protocol de tratament (Figura 1), administrarea CC are loc în a 6-a zi sau mai devreme în funcție de creșterea nivelului LH și continuă până la administrarea HCG. Aceasta este urmată de recuperarea ovocitului matur și a FIV.
Letrozolul, un inhibitor al aromatazei este utilizat ca alternativă la clomifen pentru un protocol de stimulare minimă la unii pacienți rezistenți la clomifen. Letrozolul se utilizează la 2,5 mg începând cu ziua 2 sau 3 a menstruației timp de 5 zile împreună cu gonadotropina. Cu toate acestea, letrozolul a fost dezvoltat pentru a trata cancerul de sân metastatic și încă nu este aprobat pentru utilizare în inducția ovulației.
Criterii pentru selectarea protocolului FIV
Protocol lung agonist GnRH versus protocol antagonist GnRH
Principalele efecte secundare ale protocolului lung de agonist GnRH includ o durată mai lungă de tratament, mai multe fiole de gonadotropină, formarea de chist ovarian și sindroame menopauzale (de exemplu, bufeuri, uscăciune vaginală etc.). Cu toate acestea, protocolul antagonist poate depăși aceste efecte secundare, dar dezavantajele sale sunt producția foliculară scăzută (20). În plus, protocolul antagonist are o sarcină și o rată de implantare mai mici din cauza nivelului scăzut de LH și a secreției de estrogen afectate (21). În comparație cu pacienții tratați cu protocolul antagonist, pacienții tratați cu protocolul agonist au demonstrat un număr semnificativ mai mare de producție de ovocite recuperate și de ovocite mature (cu valoarea P 40); Prin urmare, IMC poate fi un factor important în stabilirea dozei inițiale de gonadotropină și a protocolului de tratament (23). Doza mare de gonadotropină a fost necesară la pacienții cu un IMC ridicat pentru a produce o bună stimulare ovariană (23). Aceste studii au reprezentat pacienții care reprezintă toate tipurile de răspuns, inclusiv cei cu răspuns slab și sindromul ovarului polichistic (SOP).