Ce cauzează această comorbiditate neașteptată MedPage astăzi
- Prezentarea neobișnuită a unei afecțiuni duce la un diagnostic mai grav
de Kate Kneisel, scriitor colaborator, MedPage Astăzi 26 august 2019
O femeie hispanică în vârstă de 55 de ani se prezintă la secția de urgență cu dureri abdominale epigastrice severe care iradiază la spate. Ea explică că a avut dureri similare în trecut, dar niciodată de această gravitate. Durerea este însoțită de pierderea poftei de mâncare, greață și vărsături fără sânge. Ea observă că și ea se simte febrilă și are frisoane.
Pacienta vă spune că nu se poate gândi la nimic care ar fi putut contribui la durerea ei sau să o agraveze. În mod similar, spune ea, nimic nu a reușit să amelioreze durerea.
Îți spune că nu a consumat niciodată alcool, droguri sau tutun. Are prediabet. Istoricul medical al familiei sale nu include pancreatita sau orice tip de cancer pancreatic sau biliar și nici nu ia medicamente care ar putea contribui la un risc crescut de pancreatită. La întrebări, ea observă că scaunele ei au un aspect normal - nu întunecat sau lipicios - și nu a avut sângerări rectale.
La examinarea fizică, palparea abdomenului dezvăluie sensibilitate în epigastru și în cadranul superior drept cu semn pozitiv al lui Murphy.
Autorii raportului de caz notează următoarele valori pentru testele de laborator efectuate:
- Număr de celule albe din sânge: 18,1 mii/cm
- Bilirubină totală: 1,3 U/L
- Aspartat aminotransferază: 196 U/L
- Alanin aminotransferază: 152 U/L
- Fosfatază alcalină: 105 U/L
- Lipază: 16.426 U/L
Ecografia cadranului superior drept evidențiază o masă solidă polipoidă în vezica biliară, fără colelitiază, fără dilatarea canalului intra- sau extrahepatic și un ficat gras difuz.
O tomografie computerizată (CT) identifică o leziune polipoidă intramurală a vezicii biliare și pancreatită acută, dar niciun semn al unei mase pancreatice. Nu există dovezi ale altor anomalii, cum ar fi pancreasul inelar, agenezia parțială sau malrotarea.
Clinicienii fac un diagnostic provizoriu de pancreatită acută de etiologie neclară și o leziune a vezicii biliare sugestive de neoplasm, iar pacientul este internat în spital.
După spitalizare, ea dezvoltă sepsis secundar la pancreatită necrozantă. La început, repausul intestinal și resuscitarea agresivă a fluidelor îi ameliorează pancreatita. În cea de-a șasea zi de spitalizare, durerea ei se agravează și dezvoltă febră și leucocitoză.
Se efectuează o a doua scanare CT, care arată că pancreatita a progresat, cu necroză a corpului/cozii pancreatice, tromb neocluziv al venei mezenterice/porte superioare, revărsări pleurale și ascită moderată (Figura).
Evaluarea nu include imagistica izolată a canalelor biliare pentru a determina dacă sunt prezente obstrucții ale tractului biliar sau alte anomalii biliare. În plus, clinicienii nu obțin colangiopancreatografie retrogradă endoscopică înainte de intervenție chirurgicală, pentru a evita exacerbarea pancreatitei necrozante deja severe.
Chirurgia nu relevă nicio dovadă a unei tumori transmurale; clinicienii consideră că, dacă tumoarea este malignă, aceasta reprezintă o boală precoce. Pacientul suferă o colecistectomie, debridare pancreatică și necrosectomie. Din cauza deteriorării extinse a pancreasului, chirurgii introduc un tub de jejunostomie de hrănire.
Examinarea specimenului vezicii biliare relevă o leziune polipoidă cu multiple fragmente de tumoare plutitoare liberă în lumenul vezicii biliare; clinicienii remarcă natura friabilă a neoplasmului vezicii biliare. Nu sunt identificate calculi biliari intraluminali, nămol biliar sau cheaguri.
Rapoartele finale de patologie indică un adenocarcinom intramucosar al vezicii biliare T1a cu displazie extinsă de înaltă calitate și invazie a laminei proprii, dar cu menținerea submucoasei și a musculaturii proprii (T1a). Marja canalului chistic și marja radială/circumferențială sunt negative pentru tumoare.
După intervenția chirurgicală, recuperarea pacientului este prelungită și este readmisă la spital de mai multe ori. Ea necesită o debridare pancreatică repetată, drenaj percutanat al unei colecții de lichide peripancreatice și nutriție parenterală prelungită.
Urmărirea cazului
Stadiul clinic al pacientului de T1aN0 sugerează un prognostic general bun, fără a mai fi nevoie de tratament după colecistectomie.