Care este cea mai bună strategie de gestionare a displaziei de grad înalt în costul esofagului Barrett A
Modelul Markov. Subiecții care aleg supravegherea endoscopică, precum și cei care nu aleg o strategie preventivă, intră în modelul Markov. Cercurile din modelul Markov reprezintă stările de boală care sunt posibile pentru subiecții din model. Săgețile reprezintă tranziții permise în model. Ratele la care subiecții trec prin state sunt diferite pentru cei care sunt supuși supravegherii endoscopice și pentru cei care nu. Rețineți că tranzițiile sunt permise de la grade mai mari la mai mici de displazie. Schema este o versiune simplificată a modelului mult mai complex (> 7000 noduri) deoarece modelul actual include stări de diagnostic greșit (de exemplu, displazie de grad scăzut diagnosticată ca displazie de grad înalt). LGD, displazie de grad scăzut; HGD, displazie de grad înalt; S/P, postare de stare.
Ratele de tranziție de la HGD la cancer, precum și tranzițiile între alte state demonstrate în fig 4, au fost modelate după tranzițiile raportate în literatura de limba engleză. Deoarece unii subiecți care dezvoltă adenocarcinom fac acest lucru fără a fi diagnosticați anterior cu HGD, au fost permise, de asemenea, tranzițiile de la LGD la cancer și nicio displazie la cancer. Regresia displaziei (HGD la LGD sau fără displazie, LGD la nici o displazie) a fost, de asemenea, modelată. Estimările pentru ratele de tranziție, precum și utilitățile utilizate în model, sunt prezentate în tabelul 1. Sunt incluse, de asemenea, intervalele utilizate pentru analizele de sensibilitate.
Rezultatul principal al analizei a fost raportul cost-eficiență incremental (ICER). Această cifră reprezintă costul suplimentar pe an de viață economisit atunci când se trece de la o strategie la alta o strategie mai eficientă, dar mai costisitoare. De asemenea, am căutat să definim cea mai eficientă strategie generală (adică strategia care a furnizat cea mai lungă speranță de viață, indiferent de cost) și costul mediu pe subiect pentru fiecare strategie.
Date de utilitate
Preferințele pacienților pentru a trăi în diferite condiții au fost ajustate cu utilități. Această metodă permite subiecților cu boli să-și pondereze preferințele pentru a trăi într-o stare de sănătate compromisă, cum ar fi starea post-esofagectomie, în comparație cu trăirea în stare de sănătate perfectă. Utilitățile de sănătate variază de la 1 (sănătate perfectă) la 0 (deces). Utilitățile au fost derivate din două surse. Utilitățile pentru traiul post-esofagectomie au fost raportate anterior. 30, 31 Utilitățile pentru a locui în state de supraveghere endoscopică au fost obținute de la 56 de veterani cu BO supuși supravegherii endoscopice la Durham Veterans ’Affairs Medical Center. Acești pacienți eligibili pentru supraveghere au fost rugați să evalueze calitatea vieții folosind o scară analogică vizuală, după ce au citit un scenariu de un paragraf care descrie viața în acea stare de boală. Acești subiecți au fost apoi rugați să evalueze calitatea vieții pe care ar atribui-o supraviețuirii în acea stare de boală.
Date despre costuri
Costurile, nu taxele, au fost utilizate pentru a calcula rentabilitatea în acest model. Datele despre costuri au fost derivate din Centrele pentru Servicii Medicare și Medicaid ale guvernului SUA (fosta Administrație pentru finanțarea asistenței medicale) și din datele publicate (http://www.cms.hhs.gov/providers/pufdownload/carrpuf.asp). Datele de grup legate de diagnosticare și codurile terminologice ale procedurii actuale au fost utilizate pentru a calcula utilizarea resurselor pentru pacienții internați, în timp ce costurile ambulatorii au fost calculate utilizând clasificarea ambulatorie a plăților și codurile terminologice ale procedurii actuale. Toate costurile sunt din perspectiva unui terț plătitor. Au fost incluse doar costurile directe ale asistenței medicale (costurile medicale suportate pentru a produce serviciile necesare îngrijirii pacientului). Costurile indirecte, cum ar fi pierderea venitului din absența locului de muncă, și costurile directe non-asistență medicală (costuri non-medicale asociate întâlnirilor de asistență medicală) nu au fost incluse în model. Estimările costurilor, împreună cu o serie de costuri utilizate pentru analiza sensibilității, sunt enumerate în tabelul 2. Costurile și rezultatele au fost reduse la o rată anuală de 3%.
Modelul estimărilor costurilor
REZULTATE
În scenariul nostru de bază, subiecții în vârstă de 50 de ani care nu primesc nicio strategie preventivă pentru BO cu HGD trăiesc, în medie, 13,90 ani de viață ajustată la calitate (dQALY) și acumulează costuri de 748 USD (613 €) per pacient. Ablația endoscopică a fost cea mai eficientă strategie, producând 15,5 dQALYs comparativ cu 15,0 pentru supravegherea endoscopică și 14,9 pentru esofagectomie. Eficiența medie a costurilor, care reprezintă costul pe viață al unei strategii date împărțit la speranța medie de viață, a fost mai mică dacă nu s-a urmărit nicio strategie preventivă. Dintre strategiile active, supravegherea endoscopică a fost strategia asociată cu cel mai mic cost mediu pe dQALY, producând un cost de 2321 dolari pe dQALY (1903 €/dQALY). Supravegherea endoscopică a dominat, de asemenea, esofagectomia chirurgicală, fiind atât mai puțin costisitoare, cât și mai eficace. Nicio strategie preventivă nu a condus la aproape 20% din populația de pacienți care dezvoltă adenocarcinom esofagian. Incidența adenocarcinomului pe viață a fost redusă semnificativ de toate cele trei strategii preventive, esofagectomia oferind cel mai mic risc de cancer. Tabelul 3 prezintă rezultatele analizei cazului de bază.
Analiza cazului de bază
Atunci când se compară strategia supravegherii endoscopice cu cea a ablației endoscopice, modelul a demonstrat că ablația endoscopică este superioară supravegherii endoscopice într-o relație cunoscută sub numele de „dominanță extinsă”. 32 Într-o poziție dominantă extinsă, deși o strategie este mai scumpă decât alta, speranța de viață prelungită asociată cu strategia mai scumpă face de fapt mai ieftin să cumperi un an de viață ajustat la calitate pentru supraviețuire suplimentară folosind strategia mai scumpă decât cea mai puțin costisitoare. În situația noastră, raportul cost-eficiență incremental (adică costul pentru cumpărarea unui dQALY suplimentar), atunci când se folosește supravegherea endoscopică în loc de o strategie preventivă, este de aproximativ 32.000 USD (26.240 €), în timp ce costul atunci când se folosește ablația endoscopică fără o strategie preventivă este de doar aproximativ 25.600 USD (20.992 EUR). Prin urmare, chiar dacă terapia ablativă este mai scumpă pe pacient, are cea mai mare rentabilitate din anii de viață pe dolar și, prin urmare, este strategia preferată.
Analize de sensibilitate
Analiza de sensibilitate permite variația sistematică a unei estimări în model, astfel încât rezultatele analizei să poată fi văzute pe o mare varietate de valori pentru orice estimare. Această tehnică este utilă mai ales în cazurile în care o estimare importantă este fie descrisă slab în literatură, fie are estimări foarte divergente. Analiza sensibilității într-un mod se referă la variația valorii unei variabile într-un interval pentru a vedea efectul acelei variabile asupra rentabilității strategiilor. Analiza sensibilității în două sensuri se referă la variația simultană a două variabile.
Am efectuat o analiză de sensibilitate într-un singur mod asupra variabilelor cheie incluse în model, variind estimările în funcție de intervalele notate în tabelul 1. Sunt de remarcat mai multe observații. În primul rând, modelul este sensibil la variația ratei la care HGD progresează către cancer (fig. 5). Așa cum era de așteptat, atunci când riscul de a dezvolta cancer în HGD crește, a nu face prevenție devine o strategie mult mai puțin eficientă. De asemenea, este de remarcat o schimbare a relației chirurgicale cu supravegherea endoscopică pe măsură ce riscul de cancer crește. În cazul nostru de bază, endoscopia de supraveghere domină esofagectomia chirurgicală, fiind atât mai puțin costisitoare, cât și mai eficiente. Cu toate acestea, pe măsură ce rata anuală a cancerului în cadrul HGD crește, această relație se schimbă, astfel încât intervenția chirurgicală devine o strategie mai rentabilă. Există condiții în care intervenția chirurgicală este mai eficientă decât ablația endoscopică? Doar până când riscul anual de cancer în cadrul HGD depășește 30% (un nivel care este nerealistic ridicat pe baza majorității literaturii publicate), intervenția chirurgicală oferă o speranță de viață mai mare decât ablația endoscopică.