B735, lângă Kazan Rusia, 2013 - SKYbrary Aviation Safety

Dacă doriți să contribuiți sau să participați la discuțiile despre articole, sunteți invitați să vă alăturați SKYbrary ca utilizator înregistrat

B735, lângă Kazan Rusia, 2013

De la SKYbrary Wiki

rezumat

La 17 noiembrie 2013, echipajul unui Boeing 737-500 nu a reușit să se stabilească pe ILS la Kazan după ce nu a urmat pista de abordare intermediară promulgată din cauza conștientizării tardive a schimbării hărții LNAV. În cele din urmă a fost inițiată o mișcare de la abordarea nestabilizată, dar echipajul părea să nu recunoască faptul că pilotul automat folosit pentru a zbura abordarea se va deconecta automat. Non-controlul urmat de un control inadecvat a dus la o coborâre de mare viteză pe teren la mai puțin de un minut după începerea începerii. Ancheta a constatat că piloții nu primiseră o pregătire adecvată pentru deplasările cu toate motoarele sau recuperarea supărată.

detaliile evenimentului Când Real sau potențial
Tip de eveniment Zi noapte Condiții de zbor

noiembrie 2013

Zbor controlat în teren (CFIT), fum și vapori de incendiu, factori umani, pierderea controlului

Noapte

IMC

Detalii Zbor Avioane Operator Domiciliu Tipul zborului Origine Destinația intenționată Decolează Început Zbor Airborne Zbor finalizat Faza zborului

BOEING 737-500

Tartarstan Airlines

Transport public (pasageri)

Aeroportul Internațional Moscova/Domodedovo

UWKD

Abordare ratată

APRILIE

Locație - aeroport Aeroport

UWKD

General Etichete)

Abordarea nu este stabilizată,
Proceduri ATC inadecvate,
Supravegherea reglementară ineficientă,
Abordare nestabilizată după Gate-GA,
Sisteme de cunoaștere a echipajului deficitare,
Automatizarea cunoștințelor echipajului deficitar,
Manipularea cunoștințelor echipajului deficitar,
Cunoștințe deficiente - Performanță

CFIT Etichete)

În teren

FOC Etichete)

Postează Crash Fire

HF Etichete)

Răspuns inadecvat al echipajului - deficiență de abilități,
Răspuns inadecvat al echipajului (automat),
Monitorizare ineficientă,
Manipularea manuala,
Planificarea continuării planului,
Nerespectarea procedurii,
Dezorientarea spațială,
Stres,
Monitorizare ineficientă - PIC ca PF,
Conștientizarea statutului AP/FD și/sau ATHR

LOC Etichete)

Deconectare AP necomandată,
Conștientizarea statutului AP,
Eroare de control al zborului „Eroare de control al zborului” nu se află în listă (Defecțiune structurală a sistemului de aeronavă, defecțiuni semnificative ale controlului sistemelor sau sistemelor, afișare a instrumentului de zbor degradat, deconectare AP necomandată, conștientizare a stării AP, stare de control al zborului FBW non-normală, pierderea puterii motorului, Eroare de gestionare a zborului, factori de mediu, lovitură de pasăre sau animale,.) Din valorile permise pentru proprietatea "LOC".,
Pitch extrem

Atenuări ale rețelei de siguranță GPWS TAWS

Disponibil, dar ineficient

Rezultat Daune sau vătămări Avariile aeronavelor Decese

Pierderea corpului

Cei mai mulți sau toți ocupanții (50)

Grup (factori) de factori cauzali Grup (e)

Operarea aeronavelor

Recomandări de siguranță Grup (e)

Operarea aeronavelor,
Navigabilitate pentru aeronave,
Managementul traficului aerian