Valabilitatea paradoxului obezității și implicațiile clinice SpringerLink
Abstract
Scopul revizuirii
Obezitatea a fost asociată cu o incidență crescută a diabetului, a bolilor aterosclerotice, a numeroase tipuri de cancer și a altor comorbidități. Având în vedere comorbiditățile crescute și provocările asociate cu îngrijirea la pat la pacientul cu obezitate grav bolnavă, așteptarea ar fi rezultate clinice generale mai proaste. Cu toate acestea, s-a observat că există rezultate îmbunătățite la pacienții cu boli critice care sunt supraponderali sau ușor obezi în comparație cu omologii lor subponderali și obezi morbid. Acesta a fost denumit paradox al obezității. Scopul acestui articol este de a discuta validitatea paradoxului obezității și de a explora explicații potențiale pentru această asociere aparent ilogică.
Descoperiri recente
Indicele de masă corporală (IMC) reprezintă o măsurare brută a sănătății metabolice a unei persoane și poate fi, în parte, responsabil pentru paradoxul obezității observat. Markerii alternativi, inclusiv masa musculară slabă: raporturile adipoase, ar putea clarifica mai bine ce pacienți sunt predispuși la rezultate slabe. În cazul în care paradoxul obezității nu poate fi atribuit aberanțelor statistice asociate cu utilizarea IMC, descoperirile emergente privind rolul microbiomului și efectele sistemice ale adipokinelor în timpul bolilor critice reprezintă explicații potențiale pentru rezultate îmbunătățite în această populație de pacienți.
rezumat
Explicațiile pentru paradoxul obezității observate sunt probabil multifactoriale. Obezitatea, așa cum este definită de IMC, se poate corela slab cu starea generală de sănătate metabolică și pot exista markeri mai buni pentru evaluare. Alternativ, microbiomul gastro-intestinal și efectele sistemice variabile ale adipokinelor pot contribui cu adevărat la supraviețuirea generală îmbunătățită la pacienții cu obezitate gravă.
Introducere
Obezitatea afectează în prezent mai mult de 30% din populația SUA și a fost asociată cu o incidență crescută a diabetului, a bolii aterosclerotice și a malignității [1]. În 2008, costurile de asistență medicală legate de obezitate au fost estimate la 147 miliarde de dolari și acest lucru reprezintă probabil o subestimare a cifrei adevărate [2]. Comorbiditățile asociate cu obezitatea sunt frecvente, duc la morbiditate și mortalitate semnificative și sunt costisitoare de gestionat. Cel mai frecvent utilizat parametru pentru a defini obezitatea este indicele de masă corporală (IMC), un număr calculat prin împărțirea masei unei persoane în kilograme la pătratul înălțimii sale în metri. Valoarea, exprimată în kg/m 2, poate fi apoi clasificată în subponderalitate (mai mică de 18,5), greutate normală (18,5-24,9), supraponderală (25-29,9), clasa I (30-34,9), clasa II (35- 39.9), clasa III (> 40) și clasa IV (> 50) obezitate. IMC oferă o variabilă cantitativă și ușor de obținut pe care să o urmăriți în setările clinice și de cercetare [3].
Obezitatea în UCI
După cum sa menționat anterior, aproximativ o treime din pacienții cu terapie intensivă sunt obezi [4]. Obezitatea creează provocări în îngrijirea bolnavului critic. Reperele pot fi mai dificil de evaluat pentru procedurile de la pat, inclusiv accesul intravenos și tuburile toracice. Intubația endotraheală și gestionarea căilor respiratorii pot fi mai dificile din cauza excesului de țesut moale care obstrucționează câmpul vizual [12]. Obezitatea poate face înțărcarea ventilatorului mai dificilă și excesul de greutate și pielea pot crește riscul de deteriorare și ulcerație a pielii [13]. Obezitatea este un factor de risc cardiac cunoscut și este asociată cu un risc mai mare de hipertensiune, hiperlipidemie, boală aterosclerotică și infarct miocardic [14, 15]. Acestea sunt câteva exemple care ar duce la presupunerea că obezitatea ar contribui la rezultate mai slabe în cazul bolilor critice [16, 17]. În ciuda preocupărilor de mai sus, numeroase studii au arătat o scădere a mortalității globale la pacienții supraponderali și obezi. Într-o meta-analiză realizată de Flegal și colab., Pacienții supraponderali și obezi au avut o scădere cu 6 și 5% a mortalității prin toate cauzele, respectiv [18]. Paradoxul obezității a fost demonstrat în afecțiunile renale nedializante, ciroza și pneumonia dobândită în comunitate [19,19,21]. După cum sa menționat anterior, aceste studii au folosit IMC pentru a defini obezitatea.
Paradoxul ca aberanță statistică
Mai multe probleme contribuie la potențialul ca paradoxul perceput să fie o aberație statistică datorită naturii utilizării IMC ca caracteristică definitorie a obezității. În plus, paradoxul obezității nu pare să se aplice tuturor populațiilor, sugerând că extrapolarea concluziilor din populațiile mixte poate fi plină de erori.
Definirea obezității
Eterogenitatea UTI
O limitare suplimentară a paradoxului obezității observat la populația ICU este natura eterogenă a populațiilor ICU. Cele trei metaanalize care demonstrează paradoxul obezității în UCI sunt populații mixte (medicale, traumatice și chirurgicale) [9,9,11]. Fiecare dintre aceste grupuri are o eterogenitate individuală semnificativă (de exemplu, leziuni traumatice ale creierului versus traume abdominale penetrante în populația de traume) și, atunci când sunt combinate, implică mai multe straturi de eterogenitate care confundă orice observații generalizate. O meta-analiză recentă a evaluat pacienții cu traume independenți de alte tipuri de terapie intensivă (chirurgicale și medicale) [29]. Scopul principal al analizei a fost de a compara pacienții non-obezi (2) cu pacienții obezi (> 30 kg/m 2) pacienți admiși în unități de traumatism. Analiza a inclus 18 studii cu un total de 7751 pacienți obezi (17% din populația grupată). Pacienții obezi au prezentat un risc crescut de complicații și o durată de ședere crescută în terapie intensivă, comparativ cu pacienții neobezi, fără diferențe de ventilație mecanică, scor de severitate a leziunilor (ISS) sau durata de ședere a spitalului. Mortalitatea generală a pacienților obezi a fost de 7,7 față de 4,7% pentru pacienții neobezi cu efect global de OR 1,45. Obezitatea a fost un factor de risc în mortalitate din cauza traumei contondente (OR 2,02; 95% CI 1,69-2,40;
Precondiționare pro-inflamatorie
Microbiomul obezității
Impactul paradoxului obezității asupra strategiilor de susținere a nutriției în UCI
Concluzie
Obezitatea este din ce în ce mai răspândită, afectând o treime din populația generală și bolnavii critici. Deși nu este consecventă în toate populațiile ICU, pare să existe o tendință de supraviețuire la pacientul obez din UCI medical, în ciuda provocărilor clinice evidente prezentate de această populație de pacienți. Pe de altă parte, pacienții obezi care suferă de boli critice ca urmare a traumei nu par să beneficieze de rezultate similare îmbunătățite și par a fi o excepție de la paradoxul obezității.
Proprietățile endocrine ale țesutului adipos au fost recunoscute ca jucând un rol semnificativ în menținerea homeostaziei. Adipokinele au potențial proinflamator, dar pot servi și ca cardioprotectoare și au proprietăți benefice. Aceste proprietăți unice pot juca un rol mai pronunțat în stabilirea insuficienței cardiace, spre deosebire de alte etiologii de șoc și boli critice, reprezentând asocierile variate cu obezitatea și rezultatele clinice în diferite populații ICU. Deși slab înțelese, modificările favorabile ale microbiomului populației obeze de pacienți ar putea fi, de asemenea, un potențial contribuitor la îmbunătățirea rezultatelor clinice.