Afecțiuni renale și mielom multiplu
Eliot C. Heher
* Divizia de Nefrologie și Centrul de Transplant, Spitalul General din Massachusetts, Boston, Massachusetts;
Helmut G. Rennke
† Departamentul de patologie, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts; și
Jacob P. Laubach
‡ Centrul de mielom multiplu Jerome Lipper, Divizia de malignitate hematologică, Departamentul de oncologie medicală, Institutul cancerului Dana Farber, Boston, Massachusetts
Paul G. Richardson
‡ Centrul de mielom multiplu Jerome Lipper, Divizia de malignitate hematologică, Departamentul de oncologie medicală, Institutul de cancer Dana Farber, Boston, Massachusetts
rezumat
Leziunea renală este o complicație obișnuită a mielomului multiplu și a altor discrazii cu celule plasmatice și este asociată cu creșterea mortalității. Mecanismele patogene multiple pot contribui la leziunile renale la pacientul cu mielom, dintre care unele sunt rezultatul Ig monoclonal nefrotoxic și unele dintre ele sunt independente de depunerea de paraproteine. Mecanismele patogene care stau la baza bolii renale legate de paraproteine sunt din ce în ce mai bine înțelese. O nouă analiză care permite cuantificarea lanțurilor ușoare libere din ser a ajutat la diagnosticarea unei noi boli de debut și a permis detectarea mai timpurie a recăderii. Agenții noi de mielom au arătat o promisiune considerabilă în inversarea insuficienței renale la unii pacienți și îmbunătățirea rezultatelor. Transplantul de celule stem rămâne un pilon al managementului pentru pacienții mai tineri cu mielom care sunt candidați potriviți pentru terapie intensivă, în timp ce rolul noilor medicamente, schimbul de plasmă și transplantul de rinichi continuă să evolueze.
Introducere
În mod tradițional, printre cele mai refractare și temute afecțiuni maligne, mielomul multiplu și alte tulburări asociate celulelor plasmatice primesc o atenție bine meritată, ca urmare a progresului semnificativ în înțelegerea biologiei de bază a celulelor plasmatice maligne și a disponibilității unor terapii noi mai eficiente și mai puțin toxice. În același timp, efectele renale ale tulburărilor celulelor plasmatice primesc în mod similar o atenție sporită, deoarece spectrul larg patologic și clinic al acestor boli este mai bine apreciat și opțiunile terapeutice s-au extins. Definită prin eliminarea anormală a creatininei, insuficiența renală este prezentă la aproape jumătate din pacienții cu mielom la prezentare și asociată cu creșterea mortalității. Prezența unei boli renale coexistente limitează opțiunile terapeutice și eligibilitatea transplantului de celule stem (1,2). În unele serii, supraviețuirea este redusă la mai puțin de 1 an la pacienții cu AKI asociată mielomului care nu recuperează funcția renală și, de fapt, reversibilitatea leziunii renale asociate mielomului este mai predictivă a supraviețuirii pacientului decât răspunsul la chimioterapie sistemică. . (3.4).
Tulburările monoclonale ale celulelor plasmatice includ gammopatia monoclonală premalignă cu semnificație nedeterminată (MGUS), plasmocitomul solitar, amiloidoză cu lanț ușor (AL) și mielom multiplu atât în formele sale asimptomatice, cât și în cele simptomatice (5). Tulburările sunt frecvente, MGUS afectând până la 3,2% din totalul persoanelor peste 50 de ani și mielomul multiplu reprezintă 13% din toate cazurile de cancer hematologic (6-8) La momentul diagnosticului, 37% dintre pacienții cu mielom au mai puțin de 65 de ani ani, iar alți 37% dintre pacienți au> 75 de ani; restul de 26% au vârste cuprinse între 65-74 de ani (8). Având în vedere cât de frecvente sunt tulburările celulelor plasmatice, este clar că nefrologii vor întâmpina aceste condiții cu regularitate.
Mecanisme de mielom și leziuni renale asociate cu celule plasmatice
tabelul 1.
Mecanisme de insuficiență renală în discrazii plasmatice: Ig-dependent și -independent
| Mecanisme dependente de Ig | |
| Nefropatie turnată (cunoscută în mod tradițional sub numele de rinichi cu mielom) | Factorii de risc includ mielom cu lanț ușor cu excreție monoclonală de Ig> 10 g/zi, depleție de volum, sepsis, medicamente (vezi mai jos); Depunerea de Ig este în primul rând în tubuli |
| Boala de depunere de Ig monoclonală | Sindromul sistemic poate fi prezent; Depunerea Ig poate fi în tubuli sau glomeruli, dar în general nu în ambele |
| Amiloidoză cu lanț ușor (AL) | Adesea asociat cu albuminurie cu rază nefrotică și lanțuri ușoare λ; sindromul sistemic poate fi prezent, iar depunerea amiloidă este în primul rând în glomeruli |
| GN | Membranoproliferativ, proliferativ difuz, crescent, crioglobulinemic, toate recunoscute |
| Nefrita tubulointerstițială | Poate rezulta și din mecanisme non-Ig |
| Boala schimbării minime | Albuminuria este de obicei prezentă pe lângă proteinuria cu lanț ușor |
| Glomerulopatie membranară | |
| Henoch - Scholein purpura/nefropatie IgA | Asociat cu mielom IgA |
| Glomerulopatie imunotactoidă (și posibil GN fibrilară) | Condiții rare; asocierea dintre boala fibrilară și paraproteine este incertă |
| Depozite monoclonale intracapilare de trombi IgM | Asociat cu macroglobulinemia Waldenstrom |
| Microangiopatie trombotică (TMA) | Paraproteina provoacă leziuni endoteliale cu rezultatul TMA |
| Sindromul de hiperviscozitate | Mai frecvent în cazurile de mielom IgA, IgG3 sau IgM |
| Mecanisme independente de Ig | |
| Epuizarea volumului | Poate provoca azotemie prerenală și necroză tubulară acută și/sau poate contribui la nefropatie |
| Septicemie | |
| Hipercalcemie | Poate provoca AKI direct sau poate contribui la nefropatie |
| Sindromul de liză tumorală | Nefropatie cu acid uric sau fosfat |
| Toxicitatea medicamentelor | Zoledronat: o cauză rară de insuficiență renală acută |
| Pamidronat: o cauză rară de prăbușire focală și glomeruloscleroză segmentară | |
| Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, inhibitorul enzimei de conversie a angiotensinei, blocantul receptorilor angiotensinei, diuretice de ansă sau contrastul iodat pot precipita nefropatia turnată | |
| Invazie parenchimatoasă directă de către celulele plasmatice | Cauza rară; asociat cu mielom avansat sau agresiv |
| Pielonefrita | Cauza rară; multifactorială din imunodeficiență și Ig deficitară și chimioterapie din mielom |