2018 Ghidul Asociației Europene a Tiroidei (ETA) pentru gestionarea asociației cu amiodaronă
Prof. Luigi Bartalena
Departamentul de Medicină și Chirurgie, Universitatea din Insubria
Unitatea endocrină, ASST dei Sette Laghi
Viale Borri 57, Varese, IT - 21100 (Italia)
Articole similare pentru „”
- Stare de nervozitate
Abstract
Introducere
Diagnosticul, clasificarea și gestionarea disfuncției tiroidiene induse de amiodaronă, în special AIT, sunt deseori provocatoare, după cum se reflectă în răspunsurile eterogene ale tiroidologilor experți la mai multe sondaje recente [3, 4]. Nu s-au identificat predictori specifici ai apariției disfuncției tiroidiene asociate amiodaronei [5], deși genul feminin și anticorpii anti-tiroidieni peroxidazici par să prezică AIH [6]. Aceste incertitudini sunt legate de dovezile limitate din acest domeniu furnizate de studiile clinice randomizate. Prin urmare, în aprilie 2017, Asociația Europeană a Tiroidei (ETA) a comandat un grup de lucru pentru a oferi orientări practice pentru gestionarea disfuncției tiroidiene asociate amiodaronei. Un președinte a fost selectat pentru a conduce grupul de lucru (LB) și au fost identificați cinci membri ETA suplimentari (FB, LC, AH-D., TPL și MV) și ulterior aprobați de către Consiliul de orientări ETA și de Comitetul executiv ETA pe baza a expertizei lor clinice în acest domeniu. Acest document are ca scop revizuirea dovezilor actuale și oferirea de răspunsuri la întrebările frecvent adresate în practica clinică zilnică.
Căutare literatură
Achiziția de date s-a bazat pe strategii de căutare PubMed, în special cu privire la lucrările publicate în ultimii 30 de ani. Mai mult, lista referințelor referințelor și capitolelor relevante ale manualelor majore a fost evaluată pentru orice referință suplimentară.
Gradare
Sistemul GRADE a fost utilizat pentru a face recomandări și a exprima calitatea dovezilor [7]. Grupul de lucru a utilizat următorul sistem de codificare: (1) indică o recomandare puternică și este asociat cu expresia „recomandăm;” (2) denotă o recomandare slabă și este asociată cu sintagma „sugerăm”. Clasificarea dovezilor: ØOOO denotă dovezi de calitate foarte scăzută; ØØOO, calitate scăzută; ØØØO, calitate moderată; și ØØØØ, de înaltă calitate. Proiectul a fost discutat de membrii grupului de lucru și apoi postat pe site-ul ETA timp de 4 săptămâni, invitând comentariile membrilor ETA.
Cum afectează Amiodarona Testele funcției tiroidiene la subiecți eutiroidieni?
tabelul 1.
Modificări ale testelor funcției tiroidiene care apar la subiecții tratați cu amiodaronă eutiroidă
Ar trebui să se trateze toți pacienții cu AIH și să se retragă amiodaronă la acești pacienți?
Prevalența AIH poate fi la fel de mare ca 26 și 5% dintre pacienții tratați cu amiodaronă în subclinică (niveluri serice de TSH între valoarea de referință superioară și 10 mU/L, niveluri normale de FT4) și vizibile (TSH seric> 10 mU/L, niveluri scăzute de FT4), respectiv forme [16]. Deși AIH poate apărea la pacienții cu o glandă tiroidă aparent normală și cu autoimunitate tiroidiană absentă, cel mai frecvent se dezvoltă la pacienții cu tiroidită cronică autoimună subiacentă, cu o prevalență mai mare la femei și la cei din zonele pline de iod [2, 17, 18] . Nu există o asociere clară între dozele zilnice sau cumulative de amiodaronă și apariția AIH [18, 19]. Simptomele clinice ale AIH nu diferă de cele ale hipotiroidismului de altă origine, dar merită menționat faptul că hipotiroidismul sever poate predispune la o creștere a susceptibilității ventriculare la aritmii care pun viața în pericol (de ex., torsada punctelor). Într-un studiu a fost raportată insuficiența renală acută, reversibilă după înlocuirea levotiroxinei (L-T4) și retragerea amiodaronei [20]. AIH excesiv este diagnosticat biochimic la niveluri serice scăzute de FT4 și niveluri ridicate de TSH serice; T3 sau FT3 sunt scăzute chiar și la pacienții cu eutiroidie.
masa 2.
Caracteristici comune ale celor două forme principale de tirotoxicoză indusă de amiodaronă (AIT 1 și AIT 2)
Ecografia tiroidiană poate evalua rapid volumul tiroidian, nodularitatea, ecogenicitatea parenchimatoasă și vascularizația. În general, cele mai multe dovezi arată că ultrasonografia standard a tiroidei are o valoare diagnostică scăzută în AIT. Sonografia Doppler cu flux de culoare (CFDS) oferă o evaluare neinvazivă, în timp real, a vascularizației tiroidiene [24]. Deși depinde de abilitățile necesare de operator disponibile, este totuși de mare ajutor în demonstrarea naturii distructive a AIT 2 (hipervascularitate absentă în ciuda nivelurilor serice ridicate de hormoni tiroidieni) [1, 30] (Tabelul 2).
Diagnosticul AIT 2 se bazează pe absența obișnuită a gușei, RAIU redus în zonele cu deficit de iod, absența hipervascularității pe CFDS și, în majoritatea cazurilor, negativitatea anticorpilor anti-tiroidieni (Tabelul 2) [1, 2, 24] . Anticorpii anti-receptor TSH sunt absenți.
AIT este întotdeauna o situație de urgență?
AIT poate fi o afecțiune periculoasă, deoarece poate exacerba anomaliile cardiace subiacente. AIT a fost asociată cu creșterea morbidității și mortalității, în special la pacienții vârstnici cu funcție ventriculară stângă afectată [31-33]. Astfel, în majoritatea cazurilor, în special la vârstnici, restaurarea promptă și menținerea stabilă a eutiroidismului trebuie realizate cât mai repede posibil, iar în categoriile selectate de pacienți, detaliate mai jos, trebuie luată în considerare managementul de urgență al AIT pentru a obține o rezoluție promptă. de tirotoxicoză.
Din punct de vedere general, toți pacienții cu AIT ar trebui considerați potențial expuși riscului unui tratament de urgență. Tirotoxicoza poate fi anunțată, în unele cazuri, de o sensibilitate crescută inexplicabilă la warfarină din cauza unei degradări crescute a factorilor de coagulare dependenți de vitamine [34]. Tirotoxicoza poate precipita disfuncția cardiacă chiar și la pacienții asimptomatici. Acest lucru este puțin probabil la pacienții cu anomalii cardiace subtile/minore, dar mai frecvent la cei cu boli cardiace severe (de exemplu, boli cardiace congenitale sau post-infarct sau aritmii ventriculare). Tiroidectomia totală este, în prezent, cea mai bună opțiune pentru restabilirea rapidă a eutiroidismului la acest subgrup de pacienți [35-37]. Dacă se ia în considerare tiroidectomia totală, este necesară o evaluare multidisciplinară a pacientului cu AIT care implică cardiologi, endocrinologi, chirurgi și anesteziologi pentru a evalua raportul risc-beneficiu la pacientul individual. Alegerea unui chirurg specialist în tiroidă cu volum mare este obligatorie. Tiroidectomia de salvare trebuie luată în considerare în următoarele condiții:
(a) pacienți cu deteriorarea funcției cardiace: pacienții cu o fracție de ejecție ventriculară stângă redusă (FEVS) prezintă un risc crescut de mortalitate. AIT și disfuncția sistolică a ventriculului stâng sunt factori independenți asociați cu morbiditate și mortalitate cardiovasculară ridicată [31, 32]. La pacienții cu AIT cu FEVS scăzut, mortalitatea poate fi de până la 30-50% [31, 32]. Aceste constatări sugerează că la pacienții cu boală cardiacă subiacentă severă, expunerea prelungită la niveluri ridicate de hormoni tiroidieni poate afecta în continuare funcția cardiacă și poate fi responsabilă de rata crescută a mortalității [31, 32]; și
(b) pacienți cu o boală cardiacă subiacentă severă (de exemplu, displazie ventriculară dreaptă aritmogenă) sau pacienți cu aritmii maligne.
Chirurgia, prin refacerea rapidă a eutiroidismului, poate îmbunătăți funcția cardiacă în decurs de 2 luni, în principal la pacienții cu disfuncție sistolică ventriculară stângă severă, reducând astfel riscul de mortalitate [35]. S-a raportat că plasmafereza, care are ca scop eliminarea excesului de hormoni tiroidieni din circulație, este eficientă la pacienții care nu răspund la terapii medicale, dar acest efect este de obicei tranzitoriu și urmat de o exacerbare a tirotoxicozei. Astfel, avantajul său real este incert. Cu toate acestea, plasmafereza poate fi un instrument util în pregătirea pacienților cu tirotoxie înainte de operație [38].