Suport nutrițional la nou-născutul prematur
Abstract
Teoria și practica sprijinului nutrițional la nou-născutul prematur și-a asumat o importanță tot mai mare odată cu supraviețuirea unui număr mai mare de sugari foarte imaturi. După naștere, mulți nu tolerează hrănirea enterală completă până când funcția motorie gastro-intestinală nu s-a maturizat. În timpul acestui proces, unii vor dezvolta enterocolite necrozante (NEC), un eșec devastator al adaptării la viața postnatală care poate duce la deces sau la complicații severe. Strategia de hrănire care minimizează riscul de NEC rămâne de definit. În plus, promovarea ratelor de creștere și a acumulării de substanțe nutritive echivalente cu cele realizate în timpul dezvoltării fetale, optimizând în același timp rezultatele neurodezvoltării și sănătății pe termen lung reprezintă o provocare importantă pentru neonatologi. Această revizuire se va concentra pe problemele asociate cu nutriția enterală, cerința nutriției parenterale și consecințele pe termen lung ale intervențiilor nutriționale timpurii, subliniind necesitatea unei urmăriri prelungite în evaluarea beneficiilor potențiale ale diferitelor abordări ale hrănirii.
Perspectivele pentru sugarul prematur s-au îmbunătățit dramatic în ultimii 30 de ani, rezultând că chiar și cei născuți încă 24 de săptămâni de gestație au acum o șansă de 50% de supraviețuire. Această realizare a venit nu numai prin progrese specifice în gestionarea insuficienței respiratorii, ci și prin progresul în multe alte aspecte ale terapiei intensive obstetricale și neonatale. În acest timp, sprijinul nutrițional și-a asumat o importanță crescândă, nu în ultimul rând deoarece intervențiile timpurii sunt acum cunoscute ca având implicații asupra sănătății care se extind mult dincolo de copilărie. 1 O nutriție optimă ar trebui să permită o creștere adecvată, fără complicații metabolice și de altă natură, pe termen scurt, cu îndeplinirea atât a creșterii genetice, cât și a potențialului de dezvoltare pe termen lung. Este evident că evaluarea științifică a intervențiilor de hrănire trebuie să includă acum evaluarea acestor rezultate, împreună cu parametrii sănătății adulților. 2, 3
O rată de creștere postnatală echivalentă cu acumularea de nutrienți fetali in utero (10-15 g/kg/zi) reprezintă un obiectiv larg acceptat pentru susținerea nutrițională. 4 Faptul că la sugarii cei mai vulnerabili acest lucru este atins rar reflectă atât eterogenitatea stării clinice și nutriționale în cadrul acestui grup, cât și dificultățile practice ale aprovizionării cu nutrienți atât în termeni calitativi, cât și cantitativi. În plus, indică, de asemenea, necesitatea de a privi dincolo de simpla neîndeplinire a aporturilor recomandate de nutrienți ca fiind singura cauză a creșterii slabe. Hrănirea enterală timpurie este în mod obișnuit limitată de imaturitatea funcției motorii gastro-intestinale, 5 manifestată în principal ca întârzierea golirii stomacului, refluxul gastro-esofagian, distensia abdominală și scaunele rare. Neadaptarea la hrana enterală poate da naștere enterocolitei necrotizante (NEC), o cauză importantă de morbiditate și mortalitate. În absența unor dovezi clare, există un acord mic asupra regimului de hrănire enterală care ar putea reduce riscul de NEC. 6 Nutriția parenterală (PN), introdusă pentru prima dată la sfârșitul anilor 1960, este utilizată pe scară largă în primele săptămâni de viață. Există un consens larg cu privire la aportul de substanțe nutritive parenterale 7, dar există multe incertitudini cu privire la compoziția optimă a furajelor.
Enterocolita necrotizantă
Politicile de hrănire din timpul vieții timpurii la unitățile de terapie intensivă neonatală sunt frecvent influențate de preocupările legate de minimizarea riscului de NEC. Această afecțiune 11 se prezintă frecvent ca intoleranță la hrană cu reziduuri gastrice colorate cu bilă, distensie abdominală, sânge în scaune, apnee și acidoză. Se poate dezvolta insidios sau poate fi o boală rapid progresivă care culminează cu șoc urmată de moarte. Constatarea caracteristică pe radiografia abdominală este gazul intramural produs de bacteriile care au invadat peretele intestinal. Gestionarea imediată presupune retragerea hranei enterale și administrarea intravenoasă de fluide și antibiotice cu spectru larg. Un sondaj efectuat de Unitatea Britanică de Supraveghere Pediatrică din Marea Britanie pe parcursul unui an a înregistrat un total de 300 de cazuri de NEC, dintre care 65% erau 12 Aproape o treime au necesitat intervenție chirurgicală, iar mortalitatea generală a fost de 22%. Aproape 90% au fost înainte de termen (vârsta gestațională medie fiind de 29 de săptămâni), cu prezentare cel mai frecvent în a doua săptămână de viață. Incidența estimată a NEC din acest sondaj a fost de 0,23/1000 nașteri vii, sau în jur de 2/1000 admisii la UCIN. În SUA, prevalența între unități variază de la 4% la 20%. 13
Puncte cheie 1
Replicarea prematură a creșterii in utero și acumularea de nutrienți la aceeași vârstă post-concepțională este un scop rezonabil
În practică, acest lucru este dificil de realizat și încetarea temporară timpurie a creșterii este obișnuită, cu un grad variabil de recuperare ulterioară
Atenția se concentrează pe sprijinul nutrițional timpuriu, în vederea reducerii la minimum a deficitelor nutriționale acumulate în perioadele inițiale de boală și imaturitate gastrointestinală
Factorii de risc recunoscuți în plus față de prematuritate includ introducerea timpurie și creșterea rapidă a hrănirii enterale (> 25 ml/kg/zi), 14 și hrana hiperosmolară. 15 Aceste considerații militează împotriva încercării de hrănire enterală completă în primele câteva săptămâni de viață la sugarul prematur cu risc ridicat și în favoarea PN. Există unele dovezi că hrănirea cu lapte uman este protectoră împotriva NEC. 16, 17, 18 Imaturitatea funcției motorii gastro-intestinale, digestia, imunitatea și circulația sunt toate implicate în patogenie. Bacteriile enterice pot fermenta carbohidrații malabsorbiți, creând un mediu intraluminal acid care afectează negativ fluxul sanguin al mucoasei. Schimbarea florei intestinale (de exemplu, prin antibioterapie administrată în timpul episoadelor de sepsis suspectat) reduce ulterior riscul dezvoltării ulterioare a NEC. 19
În prezent, gestionarea hranei enterale variază considerabil, iar standardizarea abordării singure poate avea beneficii. Patole și de Klerk 25 au întreprins o revizuire sistematică și meta-analiză a studiilor observaționale care raportează incidența NEC înainte și după implementarea regimurilor de hrănire standardizate. Ei au găsit un raport de risc cumulat de 0,13 (interval de încredere de la 0,03 la 0,50) și au atribuit riscul redus de NEC minimizării variațiilor în practicile de hrănire enterală. Din păcate, este dificil să se determine ce elemente din cadrul sprijinului nutrițional sunt factorii cheie, iar managementul asistentelor medicale pentru hrănirea tubului la pacienții individuali este probabil la fel de important ca politicile de hrănire elaborate de neonatologi. Sunt necesare studii clinice controlate randomizate, multicentrice, care să compare diferitele rate de avansare a hranei enterale, pentru a defini strategiile de hrănire care vor reduce la minimum riscul de NEC. PN cuplat cu hrănirea enterală minimă (de preferință cu laptele matern) este abordarea recomandată în mod obișnuit pentru managementul nutrițional inițial al sugarilor cu risc crescut.