Simptome persistente de reflux gastro-esofagian în ciuda tratamentului cu inhibitori ai pompei de protoni
Daphne Ang
1 Departamentul de Gastroenterologie și Hepatologie, Spitalul General Changi, Singapore
Choon Cum Cum
2 Asistență și integrare a sănătății, Spitalul general Changi, Singapore
Tiing Leong Ang
1 Departamentul de Gastroenterologie și Hepatologie, Spitalul General Changi, Singapore
Date asociate
Abstract
Aproximativ o treime din pacienții cu boală suspectată de reflux gastro-esofagian (GERD) nu răspund simptomatic la inhibitorii pompei de protoni (IPP). Mulți dintre acești pacienți nu suferă de GERD, dar pot avea arsuri la stomac funcționale sau dureri toracice atipice. Alte cauze ale eșecului de a răspunde la IPP includ suprimarea inadecvată a acidului, refluxul non-acid, hipersensibilitatea esofagiană, dismotilitatea esofagiană și comorbiditățile psihologice. Testele esofagiene funcționale pot exclude cauzele cardiace și structurale, precum și ajuta la confirmarea sau excluderea GERD. Utilizarea IPP trebuie continuată numai în prezența refluxului acid sau a hipersensibilității esofagiene pentru evenimente legate de refluxul acid, care este dovedită în urma testelor esofagiene funcționale.
Doamna Olivia a fost tulburată de simptome care seamănă cu boala de reflux gastro-esofagian de la 40 de ani în urmă cu câțiva ani în urmă. I s-au prescris inhibitori ai pompei de protoni de mai mulți medici și i-a luat în mod regulat, fără nicio îmbunătățire. Ea a fost supusă gastroscopiei în urmă cu aproximativ cinci ani, care a raportat rezultate normale. În ultimele luni, ea a fost supusă unei evaluări cardiace, care a fost și ea normală. Nu a suferit disfagie, scădere în greutate sau vărsături.
CE ESTE BOALA REFLUXULUI GASTRO-ESOFAGIC?
Definiția de la Montreal propunea că boala de reflux gastro-esofagian (GERD) este o afecțiune care se dezvoltă atunci când refluxul conținutului gastric în esofag provoacă simptome și/sau complicații supărătoare. (1) Arsurile la stomac și regurgitarea sunt simptome tipice ale GERD. Consensul de la Montreal include, de asemenea, o serie de simptome extraesofagiene potențial atribuite GERD. (1) Definește în continuare simptomele „supărătoare” ca o afectare a calității vieții legate de sănătate ≥ 2 zile/săptămână pentru simptome ușoare sau ≥ 1 zi/săptămână pentru simptome moderate. Cea mai recentă clasificare Roma IV propune o definiție mai restrictivă a GERD, limitându-se la pacienții care au trăsături endoscopice ale esofagitei de reflux și/sau expunere crescută la acid esofagian la testele esofagiene funcționale. (2)
Cât de comun este acest lucru în practica mea?
Deși GERD este o boală predominant occidentală, cu o prevalență de 10% -20% în America de Nord și Europa de Vest, (3) schimbarea tiparelor alimentare și creșterea obezității au dus la o prevalență tot mai mare a GERD în Asia. GERD bazat pe Asia de Sud-Est a crescut (5) și sa estimat a fi de 6,3% –18,3% în perioada 2005-2010. (6)
Ghidurile actuale recomandă utilizarea terapiei de supresie a acidului cu terapia cu inhibitori ai pompei de protoni (PPI) ca abordare de primă linie a tratamentului GERD. (7-9) IPP suprimă secreția de acid gastric și au un efect profund asupra vindecării mucoasei esofagiene (10). ) În ciuda eficacității ridicate a IPP, până la 30% dintre pacienți continuă să prezinte simptome asemănătoare GERD chiar și atunci când sunt dozate adecvat. (7,8) Pacienți care nu răspund la IPP sau prezintă simptome de alarmă (de exemplu, disfagie, odinofagie, greutate) pierderea, vărsăturile și/sau durerea abdominală) necesită o evaluare suplimentară. Gastroscopia este utilă pentru a exclude afecțiunile sinistre, în special la pacienții care au factori de risc suplimentari, cum ar fi fumatul, vârsta mai înaintată și antecedente familiale de cancer gastro-intestinal superior.
După excluderea oricărei etiologii grave care stau la baza, nu este neobișnuit ca pacienții să continue să prezinte simptome asemănătoare GERD. Odată cu utilizarea pe scară largă a IPP, eșecul de a rezolva simptomele GERD este acum una dintre cele mai frecvente prezentări ale GERD în clinicile de gastroenterologie, precum și în cadrul practicii generale. Pacienții care au simptome atipice, cum ar fi tuse cronică inexplicabilă și simptome ale gâtului și care nu răspund bine la IPP sunt, de asemenea, frecvent întâlnite. În astfel de situații, diagnosticul de GERD rămâne îndoielnic (11,12), iar monitorizarea refluxului esofagian ambulator este utilă pentru a determina dacă simptomele se datorează într-adevăr GERD. (12)
GERD este o boală costisitoare, mai ales dacă eșecul tratamentului PPI are ca rezultat pacienții care caută o a doua opinie sau primesc o doză mai mare sau un curs diferit de IPP. În comparație cu pacienții cu esofagită erozivă, pacienții cu boală de reflux non-erozivă (adică caracteristicile endoscopice ale esofagitei de reflux sunt absente) au o reducere de 20% a câștigului terapeutic din IPP. (13) În afară de costurile ridicate ale tratamentului, a fost observat că până la 55% dintre pacienții cu simptome GERD persistente raportează o calitate a vieții afectată. (14)
CE POT FACE ÎN PRACTICA MEA?
Istorie
Nu există un standard de aur pentru diagnosticul GERD. În practica noastră de zi cu zi, ne bazăm adesea pe raportarea subiectivă a unei constelații de simptome și le atribuim GERD. Pentru pacienții care nu răspund la IPP, sunt posibile o varietate de cauze, atât legate de GERD, cât și non-legate de GERD.
Un istoric bun poate clarifica natura simptomelor pacientului și care simptome răspund sau persistă în ciuda terapiei PPI. Arsurile la stomac se caracterizează printr-o senzație dureroasă de arsură retrosternală care durează pentru o scurtă durată. Regurgitația este descrisă ca o revărsare a conținutului gastric în piept sau gură. Stabilirea conformității cu IPP, inclusiv calendarul medicamentelor și dozele adecvate, este importantă în evaluarea inițială. IPP sunt de obicei începute la o doză standard o dată pe zi. Dacă pacienții nu răspund, medicul poate crește doza de două ori pe zi pentru o perioadă de timp definită (aproximativ opt săptămâni) și poate monitoriza răspunsul pentru a stabili dacă pacienții ar trebui să continue să ia IPP pentru GERD prezumtiv sau să facă alte teste de diagnostic. În studiile clinice, IPP sunt mai eficiente pentru ameliorarea simptomelor arsurilor la stomac în comparație cu insuficiența. (15,16)
De asemenea, este important să se stabilească dacă o etiologie care nu este legată de GERD (Caseta 1) este cauza simptomelor persistente. GERD este adesea supra-diagnosticat; simptomele atipice care sunt frecvente și chiar mai puțin sensibile la IPP includ durerea toracică în absența oricăror anomalii la evaluarea cardiacă; tuse cronică inexplicabilă care a fost evaluată de un medic respirator; sau simptome persistente ale gâtului, în ciuda unei evaluări normale a urechii, nasului și gâtului. (17) În cele din urmă, anxietatea subiacentă și comorbiditățile psihologice trebuie excluse, deoarece aceste condiții sunt frecvent raportate la pacienții cu simptome refractare la IPP care au comorbidități psihologice subiacente. S-a raportat că pacienții cu niveluri ridicate de anxietate au simptome persistente asemănătoare refluxului (18).
