Sfaturi nutriționale și de hidratare pentru pacienții cu accident vascular cerebral cu disfagie
29 noiembrie 2005
Disfagia este o anomalie a deglutiției și apare la aproximativ 45% dintre pacienții internați la spital cu AVC (Colegiul Regal al Medicilor, 2004).
Abstract
VOL: 101, NUMĂR: 48, PAGINA NR .: 24
Lucy Corcoran este studentă la asistență medicală, filială pentru adulți, Universitatea din Nottingham
Fiziologia modificată a acestei afecțiuni include probleme cu faza orală de înghițire, care se poate prezenta ca o dificultate care conține lichid în cavitatea bucală sau dificultăți de mestecat sau inițierea unei înghițiri de alimente solide. În unele circumstanțe, eliminarea faringiană poate fi grav afectată, ceea ce duce la imposibilitatea pacientului de a ingera cantități suficiente de alimente pentru a susține viața, moment în care s-ar adopta hrănirea enteră (Palmer și colab, 2000).
Disfagia este asociată cu un rezultat slab, deoarece se pot dezvolta complicații care afectează reabilitarea, cum ar fi deshidratarea, foametea, pierderea în greutate, malnutriția, aspirația tăcută (atunci când pacientul este incapabil să-și curățe gâtul sau din cauza lipsei reflexului de tuse), aspirația (care poate provoca un blocaj al bronhiei și poate duce la pneumonie prin aspirație), sau infecție toracică și obstrucție a căilor respiratorii (RCP, 2004). Există, de asemenea, complicații emoționale din stigmatul de a nu putea mânca, care este văzut ca o activitate în mare măsură socială, și jenarea, frustrarea sau furia de a avea nevoie de asistență (Hamdy, 2004).
Rolul asistentei medicale în identificarea, evaluarea și gestionarea disfagiei este de a observa, evalua, monitoriza și raporta complicațiile, respecta obiceiurile alimentare și de băut, dieta și semnele unei nutriții și hidratare adecvate (Mitchell și Finlayson, 2000).
Evaluarea înghițirii
În termen de 24 de ore de la internare, pacienților cu AVC cărora li se indică că prezintă risc de disfagie ar trebui să li se evalueze deglutiția de către o asistentă medicală formată în disfagie, în conformitate cu liniile directoare ale RCP (2004), rețeaua scoțiană de ghiduri intercolegiale (SIGN, 2004). ).), Cadrul serviciului național pentru persoanele în vârstă (Departamentul Sănătății, 2001a) și Studiul de audit al disfagiei colaborative (CODA, 1997). Fiecare pacient ar trebui, de asemenea, să înceapă pe o cale de îngrijire a accidentului vascular cerebral și un plan de îngrijire pentru o hidratare și hrănire orală în condiții de siguranță, așa cum recomandă DoH (2001a). În interesul siguranței pacientului, dacă nu există o asistentă medicală formată în disfagie disponibilă pentru a efectua o evaluare, pacienții trebuie ținuți nil-de-gură și hidratați prin perfuzie intravenoasă până la revizuirea de către terapeutul vorbirii și limbajului (SALT) (Mitchell și Finlayson, 2000).
Smithard (2000) afirmă că este necesară o pregătire adecvată a disfagiei pentru a preveni rezultatele gândirii, căile de îngrijire necorespunzătoare, recomandările irelevante și terapia suboptimală. SIGN (2004) și CODA (1997) afirmă că acest lucru permite asistentei formate în disfagie să facă față majorității problemelor de screening de rutină, ceea ce înseamnă că numai cazurile complexe sau persistente trebuie trimise către o SARE. Cu toate acestea, Davies (2002) afirmă că unele asistente medicale au dezbătut acest rol deoarece consideră că nu au suficient timp pentru a-l îndeplini.
RCP (2004) și SIGN (2004) sunt de acord că evaluarea înghițirii la pat este o metodă de evaluare mai precisă decât reflexul gag în identificarea disfagiei, deoarece absența unui gag nu indică neapărat că un pacient nu poate înghiți în siguranță. În schimb, unele persoane cu disfagie pot avea în continuare un reflex gag normal. Acest lucru este susținut de Perry (2001), care a constatat că evaluarea deglutiției a produs o proporție mai mare de rezultate exacte decât reflexul gag. Sunt disponibile proceduri alternative de diagnostic, cum ar fi videofluoroscopia, evaluarea endoscopică flexibilă a deglutiției, auscultația cervicală și ultrasunetele. Cu toate acestea, toate acestea sunt efectuate de radiologi sau medici, astfel încât acest articol se concentrează pe evaluarea înghițirii la pat, care este efectuată de o asistentă medicală.
Dovezile din RCP (2004), SIGN (2004) și Agenția pentru cercetare și calitate în domeniul sănătății (1999) arată că evaluarea înghițirii la pat este la fel de fiabilă în detectarea celor mai aspiraționale, chiar și tăcute. Este ieftin, poate fi realizat cu ușurință de către o asistentă medicală formată în disfagie, nu implică mutarea pacienților la secția de radiologie și previne expunerea inutilă la radiații.
Asistenta ar trebui să efectueze mai întâi o verificare de preevaluare, care include asigurarea faptului că pacientul este suficient de treaz și alert pentru a putea fi evaluat, poate sau poate fi asistat să stea în poziție verticală și are pieptul limpede (pentru a preveni aspirația) (Davies, 1999 ).
În conformitate cu liniile directoare SIGN (2004), etapa pre-orală ar trebui să includă asigurarea faptului că pacientul are o expresie a feței normală și gura, dinții sau protezele dentare curate. Acest lucru asigură îndepărtarea plăcii dentare și a organismelor patogene care nu provoacă infecții care pot duce la pneumonie prin aspirație (Terpenning și colab., 2001); și ajută la stimularea fluxului de salivă (Mitchell și Finlayson, 2000). Asistentul medical trebuie să observe, de asemenea, dacă pacientul poate face față salivei și poate tusi și, dacă nu, să le trimită la SARE pentru evaluare ulterioară.
Etapa orală a evaluării include observarea mișcărilor orale spontane ale pacientului, adică lingerea buzelor, deschiderea și închiderea gurii și căscatul sau zâmbetul (SIGN, 2004). Asistenta medicală ar trebui să verifice, de asemenea, dacă vorbirea pacientului este inteligibilă și, dacă nu este cazul, să le trimită la un SALT pentru o evaluare a comunicării.
Etapa faringiană include verificarea faptului că pacientul poate reacționa la o lingură umedă și poate înghiți spontan după retragerea sa (cunoscut și ca testul de înghițire cu apă). Asistenta ar trebui apoi să simtă laringele pentru un reflex de înghițire, să observe dacă vocea sună limpede și dacă respirația este ușoară și, în caz contrar, să mențină pacientul fără gură și hidratat cu fluide IV până când acestea vor fi revizuite de către un SARE.
În timpul evaluării deglutiției trebuie introduse diferite consistențe de lichide și alimente pentru a vedea ce poate tolera pacientul. Fluidele pot include o rândunică normală, urmată de apă îngroșată cu jeleu, apoi apă și alimente normale, cum ar fi piure de banane, urmată de pâine și unt, apoi biscuiți. După fiecare înghițire, pacientul trebuie observat cel puțin un minut, pentru a vedea dacă există un răspuns tuse întârziat (Palmer și colab., 2000). Imediat după aceea trebuie înregistrată temperatura pacientului, deoarece aceasta va crește în timpul aspirației și nivelurile de saturație a oxigenului, care vor scădea în timpul aspirației (Mitchell și Finlayson, 2000). Cu toate acestea, Higgins (2005) afirmă că pacienții pot prezenta niveluri normale de saturație a oxigenului, în ciuda faptului că sunt hipoxici, deoarece pulsoximetria măsoară doar saturația oxigenului hemoglobinei și nu oferă informații despre concentrația hemoglobinei, livrarea oxigenului în țesuturi sau funcția ventilatorie. Prin urmare, trebuie respectate și semnele fizice ale aspirației (Caseta 1).
În cazul în care se suspectează că un pacient a aspirat, evaluarea trebuie oprită și asistenta medicală trebuie să încerce să-l facă pe tuse să curgă căile respiratorii, să curețe orice reziduu din gură, să se asigure că sunt în poziție verticală și, dacă este necesar, să folosească aspiraţie. Episodul trebuie apoi documentat în planul de îngrijire, adecvarea dietei/fluidelor analizate și pacientul trimis la SARE pentru evaluare ulterioară. Acești pacienți trebuie monitorizați îndeaproape în următoarele două până la patru ore; dacă semnele de aspirație continuă, medicul trebuie informat.