Sarcina în sindromul ovarului polichistic
Sadishkumar Kamalanathan
Departamentul de endocrinologie, JIPMER, Puducherry, India
Jaya Prakash Sahoo
1 Departamentul de endocrinologie, PIMS, Puducherry, India
Thozhukat Sathyapalan
2 Departamentul de endocrinologie academică, diabet și metabolizare, Hull York Medical School, Hull, Regatul Unit
Abstract
Sindromul ovarului polichistic afectează 6-15% dintre femeile de vârstă reproductivă din întreaga lume. Este asociat cu un risc crescut de avort spontan, diabet zaharat gestațional, tulburări hipertensive ale sarcinii, nașterea prematură și nașterea copiilor mici pentru vârsta gestațională. Multe studii privind problemele legate de fiziopatologie și gestionarea acestor complicații au fost publicate recent. Aceste probleme sunt examinate aici folosind articole relevante preluate din baza de date Pubmed, în special din cele publicate în trecutul recent.
I NTRODUCERE
Sindromul ovarului polichistic (SOP) este o tulburare eterogenă constând în hiperandrogenism clinic sau biochimic cu disfuncție ovulatorie care exclude cauzele secundare ale acestuia. Criteriile sale de diagnostic au fost modificate de-a lungul perioadei de timp [1,2] și prevalența sa variază în mare măsură de la 6 la 15% în populația generală în funcție de etnia studiată și de criteriile utilizate. [3,4] Este probabil cea mai frecventă tulburare endocrină în reproducere femei de varsta.
Problemele de reproducere cu SOP sunt multiple începând cu cicluri anovulatorii care duc la subfertilitate. După concepție, femeile PCOS prezintă un risc crescut de pierdere precoce a sarcinii (EPL). După trecerea cu succes a primului trimestru, întâlnesc frecvent complicații ulterioare ale sarcinii, cum ar fi diabetul zaharat gestațional (GDM), hipertensiunea arterială indusă de sarcină (PIH), preeclampsia, nașterea prematură și nașterea unui copil mic pentru vârsta gestațională (SGA). Abordarea eficientă a problemelor metabolice și reproductive legate de sarcină constituie piatra de temelie a managementului SOP.
Mediu normal de sarcină
Sarcina normală se caracterizează prin inducerea rezistenței la insulină asociată cu hiperinsulinemie compensatorie în al doilea și al treilea trimestru. Această rezistență la insulină în timpul sarcinii normale este o adaptare fiziologic avantajoasă menită să limiteze absorbția de glucoză maternă și să asigure manevrarea nutrienților la fătul în creștere. Este probabil mediat de creșterea nivelurilor hormonale de estradiol, progesteron, prolactină, cortizol, gonadotropină corionică umană, hormon de creștere placentar (PGH) și lactogen uman placentar (HPL).
HPL și PGH sunt hormonii responsabili în principal de rezistența la insulină în timpul sarcinii. HPL este responsabil pentru creșterea adaptativă a secreției de insulină necesară sarcinii și pentru devierea metabolismului matern al carbohidraților în metabolismul grăsimilor în al treilea trimestru. PGH pare a fi un factor de creștere paracrină care reglează parțial nevoile metabolice și de creștere ale fătului. Barbour și colab. a demonstrat recent inducerea rezistenței la insulină hiperinsulinemică la șoarecii transgenici cu PGH. [5] Ei au demonstrat, de asemenea, anomalii ale semnalizării insulinei în țesutul muscular scheletic al acestor șoareci, care prezintă o remarcabilă similaritate cu țesutul găsit la femeile însărcinate normale.
Există o creștere de aproximativ 200 până la 250% a secreției de insulină la femeile slabe cu toleranță normală la glucoză cu avansarea gestației. [6] Cu toate acestea, există o creștere comparativ mai puțin robustă a nivelurilor de insulină la femeile obeze cu toleranță normală la glucoză. În sarcina normală, există o expresie scăzută a transportorului GLUT-4 în țesutul adipos matern [7], dar nu și în mușchiul scheletic. Mușchiul scheletic este principalul loc al eliminării in vivo a glucozei mediată de insulină. Prin urmare, mecanismele pentru rezistența la insulină în timpul sarcinii normale se află în mușchiul scheletal, fie în căile de semnalizare a insulinei, fie în translocația anormală GLUT-4. [8]
Sindromul ovarului polichistic și sarcina
Patogenia pierderii precoce a sarcinii în sindromul ovarului polichistic
L UTEINIZAREA H ORMONULUI ȘI A REALITĂȚII P REGNANȚEI
Mai multe studii au legat niveluri crescute de LH cu EPL la femeile cu SOP. Probabilitatea avortului spontan a crescut, iar rata de concepție a scăzut în comparație cu cele cu LH normal la femeile cu PCOS. [15] Scăderea ratei avortului spontan la pacienții cu PCOS care au suferit supresie hipofizară pe termen lung cu un agonist GnRH a fost documentată în studiile ulterioare. [16,17] Cu toate acestea, două studii succesive cu femei PCOS cu IMC normal nu au demonstrat îmbunătățirea ratei nașterii vii cu Suprimarea LH utilizând agoniști GnRH. [18,19] Rezultatele diferite din studiile anterioare pot fi confundate de efectele obezității asupra rezultatului sarcinii.
A NDROGENI ȘI E ARLY P REGNANCY L OSS
Se presupune că hiperandrogenemia este o altă cauză probabilă a EPL la femeile cu PCOS. Hiperandrogenemia și/sau hiperandrogenismul clinic sunt considerate în prezent o condiție esențială pentru diagnosticarea SOP. [2] Raporturile crescute de testosteron liber/total și nivelurile izolate de testosteron liber și total s-au dovedit a fi predictive ale EPL la femeile cu PCOS în două studii diferite. [20,21] Un alt studiu realizat de Okon și colab. au găsit concentrații mai mari de testosteron în rândul pacienților cu „avort spontan recurent” cu și fără PCOS în comparație cu controalele fertile normale. [22] Autorii au postulat că nivelurile ridicate de androgen antagonizează estrogenul, care poate afecta negativ dezvoltarea și implantarea endometrială.
Apparao și colab. a studiat performanța reproductivă slabă observată la femeile cu SOP și a sugerat că aceasta se poate datora parțial creșterii concomitente atât a androgenilor serici, cât și a creșterii receptorilor de androgen endometrial. [23] Steroizii sexuali reglează receptivitatea uterină pentru implantarea embrionilor prin controlul expresiei genei HOXA10 [24] care este reglată spațial și temporal în timpul dezvoltării embrionare. Testosteronul crescut în PCOS reglează în jos expresia genei HOXA10, scăzând astfel receptivitatea și implantarea uterină.
AM FĂCUT F IBRINOLIZĂ ȘI E ARLY P REGNANCY L OSS
Activitatea ridicată a inhibitorului activatorului plasminogen-1 (PAI-1) sa dovedit a fi asociată cu pierderea recurentă a sarcinii la femeile cu avort spontan recurent inexplicabil și, de asemenea, sa dovedit a fi semnificativ mai mare la femeile cu SOP, independent de IMC. Glueck și colab. a constatat că activitatea PAI-1 este un factor de risc independent pentru avort spontan, posibil datorită afectării fibrinolizei, care duce la insuficiență placentară prin creșterea trombozei patului placentar. [25] Palombo și colab. s-au documentat rezultatele îmbunătățite ale sarcinii cu metformină la femeile supraponderale cu PCOS și au corelat-o cu niveluri semnificativ reduse de activitate PAI-1 rezultate în urma tratamentului. [26] Reducerea EPL la femeile PCOS care au redus nivelurile de PAI-1 în timpul tratamentului cu metformină a fost confirmată într-un studiu mai amplu de cohortă. [27] În plus, femeile SOP care au primit metformină, dar nu au avut reduceri ale PAI-1, au continuat să aibă rate crescute de avort spontan.
REZISTENȚA ȘI ÎNSULINĂ ȘI ÎNTREBĂTUREA ÎN REGNANȚĂ
Se consideră că femeile SOP sunt puternic asociate cu rezistența la insulină și hiperinsulinemia compensatorie [28], care sa dovedit a fi contribuită independent de obezitatea prevalentă în rândul femeilor SOP. [29] Această rezistență la insulină hiperinsulinemică este implicată în fiziopatologia EPL. Cu toate acestea, mecanismul exact pentru acesta rămâne evaziv în prezent, deși au fost propuși diferiți factori pentru efectul său. Acestea includ efectul său asupra maturării ovocitelor, absorbției și metabolismului glucozei, implantării, modificării expresiei genei HOXA10 și reducerea concentrațiilor serice de glicodelină și proteine-1 care leagă IGF (IGFBP-1).