Rezultatul după intervenția chirurgicală de ocolire a piciorului pentru ischemia critică a membrelor este slabă la pacienții cu diabet
Un studiu de cohortă bazat pe populație
- Jonas Malmstedt, MD 1,
- Karin Leander, doctorat 2,
- Eric Wahlberg, MD, doctorat 1,
- Lars Karlström, MD, doctorat 3,
- Lars Alfredsson, doctorat 2 și
- Jesper Swedenborg, MD, PHD 1
- 1 Departamentul de Medicină Moleculară și Chirurgie, Institutul Karolinska, Stockholm, Suedia
- 2 Divizia de epidemiologie cardiovasculară, Institutul de Medicină de Mediu, Institutul Karolinska, Stockholm, Suedia
- 3 Departamentul de Chirurgie Vasculară, Spitalul Universitar Sahlgrenska, Göteborg, Suedia
- Autor corespondent: Jonas Malmstedt, Departamentul de Chirurgie Vasculară, N1: 06, Spitalul Universitar Karolinska, SE-17176 Stockholm, Suedia. E-mail: jonas.malmstedtkarolinska.se
Un studiu de cohortă bazat pe populație
Abstract
OBIECTIV—Obiectivul nostru a fost de a evalua riscul de amputare majoră sau deces după intervenția chirurgicală de bypass la picior pentru ischemia critică a membrelor la pacienții cu diabet față de cei fără.
PROIECTAREA ȘI METODELE CERCETĂRII—Am făcut un studiu de cohortă bazat pe populație prin legarea bazelor de date la nivel național din Suedia. Am identificat 1.840 de pacienți din Registrul vascular suedez care au avut procedura de bypass la nivelul primului picior pentru ischemie critică a membrelor inferioare între 1 ianuarie 2001 și 31 decembrie 2003—742 cu și 1.098 fără diabet. Obiectivul nostru principal a fost prima amputare majoră a membrului pe care s-a făcut bypass sau moartea. Persoanele au fost urmărite până la 31 decembrie 2005 prin Registrul național al pacienților din Spitalul Național și Registrul cauzei decesului.
REZULTATE—Incidența amputării ipsilaterale sau a decesului a fost mai mare la pacienții cu diabet decât la pacienții fără (30,2 vs. 22 evenimente/100 persoane-ani; raport de risc brut [HR] 1,32 [95% CI 1,17-1,50]). În mod similar, indivizii cu diabet au avut o perioadă de supraviețuire fără amputație mai scurtă decât indivizii fără (2,3 ani, interval 1,9-2,8 față de 3,4 ani, interval 3,1-3,7). Ajustarea pentru caracteristicile demografice, comorbiditățile și factorii de risc pentru amputare sau deces nu a afectat în mod substanțial riscul (HR 1,46 [IC 95% 1,26-1,69]). Efectul a fost mai pronunțat la pacienții de sex masculin (1,75 [1,47-2,08]) decât la pacienții de sex feminin (1,35 [1,11-1,64]) după ajustarea în funcție de vârstă.
CONCLUZII—Diabetul este asociat cu amputare mai scăzută - supraviețuire gratuită după bypass-ul piciorului pentru ischemia critică a membrelor. Pacienții cu diabet zaharat și ischemie a membrelor au nevoie de un tratament intensificat al factorilor de risc legați de diabet pentru a îmbunătăți rezultatul.
Diabetul este o cauză frecventă de mortalitate și morbiditate, în mare parte datorată unei creșteri de patru ori a bolilor cardiovasculare la cei cu diabet zaharat (1). Efectul diabetului pare deosebit de pronunțat pentru boala arterială periferică (PAD) și amputările membrelor inferioare (2). Majoritatea amputărilor netraumatice ale membrelor inferioare din lumea occidentală se efectuează la pacienții cu diabet zaharat, al căror risc relativ de amputare majoră este de 12 până la 24 de ori comparativ cu cel pentru pacienții fără diabet (3). Amputările la pacienții cu diabet sunt de obicei precedate de ischemie critică a membrelor (4). Prevalența diabetului zaharat în rândul pacienților cu intervenție chirurgicală de by-pass pentru ischemia critică a membrelor variază între 30 și 80% (5), în timp ce prevalența diabetului în grupe de vârstă comparabile din populație este de -10%. Pacienții cu ischemie critică a membrelor necesită în mod obișnuit o intervenție chirurgicală de bypass la nivelul arterelor distale pentru a preveni amputarea majoră.
Rezultatul inferior după intervenția chirurgicală de bypass a piciorului ar putea explica parțial ratele mai mari de amputare și mortalitate la pacienții cu diabet, dar nu există un standard pentru raportarea rezultatului după reconstrucția vasculară a membrelor inferioare. Rezultatul este raportat predominant ca proporție de membre fără amputare (salvarea membrelor) în momente diferite după procedura vasculară. Aceasta este o măsură problematică și nu întotdeauna relevantă la o populație vârstnică cu mortalitate ridicată. Pacienții cu cel mai mare risc de amputare pot muri la scurt timp după reconstrucția vasculară, iar diabetul în sine va crește acest risc. Astfel, concentrându-se pe soarta membrului, soarta pacientului va fi mai mult sau mai puțin neglijată și este mai bine evaluată prin supraviețuirea fără amputare.
Există o abundență de studii observaționale pe această temă; unii au raportat rezultate excelente după intervenția chirurgicală de bypass arterial la picior, fără nicio diferență între pacienții cu sau fără diabet (6-8), în timp ce alții au constatat că rezultatele sunt mai grave la pacienții cu diabet zaharat (9-11). Majoritatea acestor studii sunt studii monocentrale din centrele de recomandare și sunt asociate cu inconsecvențe și probleme metodologice, ceea ce face dificilă tragerea concluziilor din rezultatele pacienților cu diabet zaharat.
Studiile bazate pe populație privind rezultatul după revascularizarea infrainginală la pacienții cu diabet zaharat și ischemie critică a membrelor lipsesc. Datele indirecte din alte studii bazate pe populație, inclusiv pacienții cu diferite grade de ischemie a membrelor inferioare și o gamă largă de intervenții vasculare, sugerează rezultate egale (12) sau mai slabe (13,14) pentru pacienții cu diabet zaharat. Concluzia majorității rapoartelor este că diabetul nu influențează negativ rezultatul pe termen lung al revascularizării membrelor inferioare (5).