Rezultat funcțional după colectomie și anastomoză ileorectală comparativ cu proctocolectomie și
Peter van Duijvendijk
De la departamentele de * Chirurgie și † Psihologie medicală, Centrul Medical Academic, Amsterdam și ‡ Fundația Olandeză pentru Detectarea Tumorilor ereditare, Leiden, Olanda
J. Frederick M. Slors
De la departamentele de * Chirurgie și † Psihologie medicală, Centrul Medical Academic, Amsterdam și ‡ Fundația Olandeză pentru Detectarea Tumorilor ereditare, Leiden, Olanda
Carlo W. Taat
De la departamentele de * Chirurgie și † Psihologie medicală, Centrul Medical Academic, Amsterdam și ‡ Fundația Olandeză pentru Detectarea Tumorilor ereditare, Leiden, Olanda
Paul Oosterveld
De la departamentele de * Chirurgie și † Psihologie medicală, Centrul Medical Academic, Amsterdam și ‡ Fundația Olandeză pentru Detectarea Tumorilor ereditare, Leiden, Olanda
Hans F. A. Vasen
De la departamentele de * Chirurgie și † Psihologie medicală, Centrul Medical Academic, Amsterdam și ‡ Fundația Olandeză pentru Detectarea Tumorilor ereditare, Leiden, Olanda
Abstract
Obiectiv
Pentru a compara rezultatele funcționale pe termen lung ale anastomozei ileorectale (IRA) cu cele ale pungii ileale - anastomozei anale (IPAA) la pacienții cu polipoză adenomatoasă familială (FAP).
Rezumatul datelor de fundal
La pacienții cu FAP, se dezvoltă sute de adenoame colorectale, iar pacientul va muri de cancer colorectal dacă nu este tratat. Chirurgul trebuie să aleagă între colectomia cu IRA și proctocolectomia restaurativă cu IPAA. Un factor crucial pentru luarea deciziilor este rezultatul funcțional după oricare dintre proceduri. Până în prezent, studiile asupra acestei probleme au raportat rezultate contradictorii și s-au bazat pe serii mici de pacienți.
Metode
Pentru a evalua diferite variabile funcționale, un chestionar a fost trimis la 323 de pacienți cu FAP care au suferit fie IRA, fie IPAA și care au fost înregistrați la Fundația Olandeză pentru Detectarea Tumorilor ereditare. Rata de răspuns globală a fost de 86%; respondenții au cuprins 161 de pacienți care au suferit IRA și 118 pacienți care au fost supuși IPAA.
Rezultate
Proctocolectomia restaurativă și IPAA eradică practic toată mucoasa colonică, eliminând astfel riscul de cancer 7-9; poate fi deci tratamentul preferat. Cu toate acestea, IPAA are și unele dezavantaje, cum ar fi complexitatea sa tehnică mai mare și nevoia incidentală de a construi o ileostomie de deviere temporară, care apoi necesită o a doua operație pentru îndepărtare. 10 În plus, rata complicațiilor este mai mare și nu există un risc nesemnificativ ca îndepărtarea pungii să devină necesară din cauza complicațiilor sau a funcționării defectuoase. 11.12 În plus, mai multe studii pe termen scurt au raportat că rezultatele funcționale sunt mai puțin satisfăcătoare decât cele după IRA. 13-17 Unele rapoarte au susținut, de asemenea, că rezultatele funcționale după un IPAA sunt scăzute dacă se efectuează o mucosectomie. 18-20 Faptul că mulți pacienți au nevoie de o proctectomie secundară după IRA ar putea constitui un argument puternic în favoarea efectuării unui IPAA ca procedură chirurgicală primară. Doar dacă rezultatul funcțional al IRA este mai bun decât cel al IPAA, există încă un loc pentru IRA, deși aceasta ar reprezenta o soluție temporară pentru mulți pacienți cu FAP.
Prin urmare, scopul acestui studiu a fost de a evalua diferența posibilă în rezultatul funcțional la o serie mare de pacienți care au fost supuși oricăreia dintre proceduri. În plus, au fost evaluate, de asemenea, diferitele roluri jucate de comorbiditate, vârstă, coexistența carcinomului colorectal, incidența relaparotomiei, conversia IRA în IPAA și tehnica anastomotică în IPAA privind rezultatul funcțional.
PACIENTI ȘI METODE
În 1985, Fundația Olandeză pentru detectarea tumorilor ereditare a înființat un registru al pacienților cu FAP, Registrul olandez al polipozei. Până în 1997, fundația a colectat date medicale și patologice pe 210 familii cu FAP. Familiile au inclus 323 de pacienți care au fost supuși unei intervenții chirurgicale pentru FAP în diferite centre între 1961 și 1996. Colectomia și IRA au fost efectuate la 183 de pacienți, în timp ce 140 de pacienți au fost supuși IPAA. Din 1984, procedurile IPAA au fost efectuate la pacienții cu FAP în Olanda.
Un chestionar conceput pentru completarea de sine care s-a concentrat pe rezultatul funcțional și comorbiditatea a fost trimis prin poștă tuturor pacienților. Pentru a investiga fiabilitatea testului/retestării, un al doilea chestionar identic a fost trimis prin poștă în termen de 9 luni; scopul acestui lucru a fost investigarea măsurii în care subiecții au dat aceleași răspunsuri la aceleași întrebări în absența oricărei intervenții.
Rezultat funcțional
Rezultatul funcțional a fost evaluat prin întrebări cu privire la diferite aspecte ale funcției intestinului - numărul de scaune în timpul zilei și noaptea, consistența scaunului (solid, semisolid, lichid), murdărirea sau incontinența în timpul zilei sau noaptea, incontinența pentru gaze, capacitatea de a distingeți între flatus și fecale, necesitatea de a lua medicamente antidiareice, restricții alimentare și incidența iritației pielii perianale. Elementele au fost formulate ca întrebări cu opțiuni multiple cu trei opțiuni până la cinci opțiuni (Tabelul 1). Pentru a obține o estimare mai ușor de gestionat a rezultatului funcțional, scorul rezultatului funcțional gastro-intestinal (GIFO) a fost creat din aceste elemente atât prin analiza fiabilității, cât și prin analiza factorială; articolele au fost derivate din sistemele de notare a incontinenței raportate anterior. 19,21-25 Aceste scoruri au fost ajustate pentru a crea un scor compozit care nu s-a concentrat exclusiv pe incontinență, dar care a acoperit funcția intestinală completă.
Tabelul 1. ARTICOLE CARE CONTRIBUIE LA SCORUL GIFO
Cantitatea de scaune în timpul zilei sau noaptea a fost adăugată la scorul GIFO.
Elementele separate care întrebau despre funcția intestinului și scorul GIFO au fost comparate între grupurile de pacienți cu IRA și cei cu IPAA. Pentru a corecta posibilele efecte confuzive asupra stării funcționale a afecțiunilor cronice comorbide, respondenții au fost întrebați dacă medicul lor le-a spus că au diabet, boli renale și cardiovasculare, boli pulmonare obstructive cronice, probleme ale spatelui lombar, artrită, obezitate sau tumori maligne, altele decât cancer colorectal. Au fost examinate efectul comorbidității ca atare (o însumare a diferitelor tipuri) și efectul tipurilor specifice de comorbiditate asupra rezultatului funcțional. Au fost efectuate analize ulterioare pentru a investiga impactul asupra scorului GIFO de vârstă și durata monitorizării, coexistența carcinomului colorectal în momentul intervenției chirurgicale, relaparotomia, conversia IRA în IPAA și tehnica anastomotică utilizată în IPAA.
Analiza chestionarului
Fiabilitatea și analizele factoriale au fost utilizate pentru a investiga structura internă a chestionarului. Fiabilitatea consistenței interne a scalei GIFO (măsura în care variabilele care alcătuiesc scorul agregat măsoară toate același construct) a fost testată cu coeficientul α al lui Cronbach. După cum sa recomandat, 26 de estimări interne cu o magnitudine de cel puțin 0,80 au fost considerate bune. Fiabilitatea test/retest a scalei GIFO a fost testată cu corelația Pearson r.