Reumatologie 5
Abstract
Cazul: La trei luni după o sarcină și naștere necomplicate, doamna. D își consultă medicul despre dureri și umflături noi la încheieturi și mai multe articulații interfalangiene proximale; 1 încheietura mâinii este umflată și fragedă și există sensibilitate în inel metacarpalfalangian (MCP) și 2 articulații interfalangiene proximale (PIP) ale fiecărei mâini. Are rigiditate matinală, care durează 30 de minute. Nu a existat nicio infecție recentă sau eveniment declanșator și nu are antecedente pentru o problemă similară. Doamna. D a încercat să ignore aceste simptome în ultimele 6 săptămâni, dar are dificultăți în ridicarea și schimbarea bebelușului.
Este important să distingem artrita reumatoidă de alte forme de poliartrită, inclusiv artrita psoriazică, lupusul eritematos sistemic (LES) și alte boli ale țesutului conjunctiv, sindromul sinovitei seronegative (MOSS) cu debut relativ matur, sinovita indusă de cristal și osteoartrita inflamatorie. Standardul de bune practici în artrita reumatoidă include utilizarea timpurie și continuă a medicamentelor antireumatice modificatoare de boală (DMARD), individual sau în combinație, pentru a preveni deteriorarea, deformarea și dizabilitatea. Deși tratamentul poate fi costisitor și incomod, costurile medicamentelor și monitorizării sunt minore în comparație cu costurile pentru pacient și societate în ceea ce privește dizabilitatea pe termen lung.
Poliartrita acută
Pacienții cu poliartrită inflamatorie (adică, inflamație în mai mult de 4 articulații) reprezintă o provocare de diagnostic și management. Când simptomele au un debut recent, gama de diagnostice posibile este mare. Anumiți viruși, inclusiv cei care provoacă rubeolă și oreion, parvovirusul uman B19 și unele enterovirusuri pot provoca poliartrită acută; cu toate acestea, aceste artritide virale cedează în mod normal în decurs de 6 săptămâni fără sechele. Prodromul infecției acute cu hepatită B și infecția cu agentul bolii Lyme, Borrelia burgdorferi, poate include poliartrită.1 Primul este recunoscut de hepatita care urmează, în timp ce acesta din urmă necesită un indice ridicat de suspiciune (de exemplu, un istoric de mușcătură de căpușă sau o erupție tipică pe un pacient dintr-o zonă endemică) și implică adesea doar 1 sau 2 articulații mari.
Poliartrita persistentă și cronică
La pacienții cu vârsta sub 50 de ani cu dureri articulare și umflături care durează mai mult de 6 săptămâni, diagnosticele care trebuie luate în considerare includ artrita reumatoidă, artrita psoriazică, alte spondiloartropatii seronegative și LES. La pacienții cu vârsta peste 50 de ani, trebuie luate în considerare sindromul MOSS și sinovita indusă de cristal. Osteoartrita poate provoca, de asemenea, inflamații considerabile la nivelul articulațiilor afectate. Pentru majoritatea acestor condiții, terapiile specifice care vizează controlul inflamației, păstrarea amplitudinii mișcărilor articulare și prevenirea leziunilor articulare au succes în scăderea morbidității și îmbunătățirea calității vieții.
Pacientul cu simptome în multe articulații necesită un istoric detaliat și examinare fizică. Dacă există rigiditate matinală care durează mai mult de 30 de minute sau rigiditate după ședere, plângerile articulare sunt probabil cauzate de inflamație; un istoric convingător de umflare a articulațiilor confirmă prezența inflamației (Tabelul 1). Medicul trebuie să înregistreze debutul și progresia simptomelor și distribuția articulațiilor afectate. Un istoric de psoriazis la pacient sau la un membru al familiei este un indiciu important pentru posibilitatea artritei psoriazice. De asemenea, medicul ar trebui să întrebe despre istoricul iritei sau al bolii inflamatorii intestinale, ambele fiind asociate cu spondiloartropatii seronegative. Un episod recent de diaree infecțioasă sau infecție genito-urinară sunt indicii pentru posibilul sindrom Reiter. Pacientul are simptome sugestive de LES (de exemplu, erupție fotosensibilă sau malară, alopecie sau pleurezie)? Există antecedente de episoade acute de artrită sau gută? Sunt articulațiile fragede sau umflate? Mișcarea este limitată? Alegerea testelor de laborator care pot ajuta depinde de diagnosticul diferențial
Tabelul 1: Caracteristici clinice și de laborator distincte ale poliartritei inflamatorii cronice
Artrita reumatoida
Ca și în cazul doamnei. Apariția D a poliartritei în perioada postpartum timpurie este mai frecventă cu artrita reumatoidă decât cu alte forme de artrită inflamatorie. Pacientul tipic cu poliartrită reumatoidă are inflamație la încheietura mâinii și articulații MCP sau metatarsofalangiene (MTP), sau ambele, care persistă peste 6 săptămâni (Tabelul 2) .3 La pacienții cu vârsta sub 50 de ani sunt afectate mai multe femei, dar după vârsta de 50 de ani incidența este egală pentru bărbați și femei. Rigiditatea matinală și rigiditatea inactivității sunt aproape întotdeauna prezente, iar umflarea articulațiilor afectate este clară cu o examinare atentă (Fig. 1). Starea poate fi episodică la debut, dar în câteva săptămâni până la luni simptomele devin persistente și mai invalidante. Un test pozitiv al factorului reumatoid susține diagnosticul; 4 totuși, până la 30% dintre cei afectați au rezultate negative ale testului. Specificitatea crește cu rezultate consistente la mai mult de 1 test și cu titru ridicat.4 Prezența anticorpilor antinucleari la un titru scăzut poate fi asociată cu artrita reumatoidă seropozitivă mai severă. Dacă pacientul a avut poliartrită activă de mai mult de 1 an, eroziunea articulară poate fi observată pe radiografiile mâinii sau piciorului.
Tabelul 2: Criterii de diagnostic pentru artrita reumatoidă *
FIG. 1: Mâinile unei femei cu poliartrită reumatoidă timpurie. Rețineți umflarea articulațiilor și încheieturilor metacarpofalangiene.
Testele de laborator utile pentru pacienții cu poliartrită inflamatorie cu debut recent pot include hemoleucograma completă, rata de sedimentare a eritrocitelor, testul factorului reumatoid, testul aspartatului aminotransferazei (AST), nivelul creatininei și analiza urinei. artrita reumatoida; cu toate acestea, testul nu este diagnostic și ratele nu sunt crescute la toți pacienții afectați. Un rezultat pozitiv al testului pentru factorul reumatoid este util, dar nu esențial pentru a confirma impresia clinică a artritei reumatoide în cadrul poliartritei inflamatorii simetrice. Dacă artrita a durat mai mult de un an, medicul ar trebui să ia în considerare efectuarea radiografiilor mâinilor și picioarelor.
Importanța diagnosticării artritei reumatoide nu poate fi subliniată în exces - s-a demonstrat că intervenția timpurie cu DMARD îmbunătățește rezultatele pe termen lung [6, 7] și, odată ce s-au produs leziuni articulare, eroziunea și instabilitatea articulațiilor sunt ireversibile. Dacă artrita reumatoidă este ușoară și în stadiile incipiente, mulți reumatologi preferă utilizarea hidroxiclorochinei, deoarece este sigură și convenabilă. Dacă controlul este suboptim după 6 luni, sunt prescrise adesea DMARD-uri suplimentare.8 Un studiu recent9 a raportat o anumită eficacitate cu minociclină la pacienții cu artrită reumatoidă seropozitivă timpurie. Cu toate acestea, datele de eficacitate pe termen lung pentru pacienții tratați cu minociclină nu sunt disponibile, iar radiografiile arată că deteriorarea progresează la aceeași rată ca la pacienții tratați cu placebo.